完全性前置胎盘必须一直躺在床上吗

妊娠期根据病史及影像学检查，应该尽早做出凶险性前置胎盘的诊断，并且进一步检查以明确是否合并植入。妊娠期如果没有内外科合并症，和普通孕妇的孕期保健一样，但要注意纠正贫血，到妊娠晚期，手术终止妊娠需提前制定终止妊娠计划，避免急诊手术。凶险性前置胎盘剖宫产时大出血的风险会明显增加，膀胱输尿管的损伤几率也会增加，出血常达几千毫升甚至上万毫升，凶险性前置胎盘又容易发生胎盘粘连植入，导致严重的产科出血、休克、DIC、围生期子宫切除率较高，产妇容易继发多脏器功能衰竭，严重威胁孕产妇的生命及生殖健康。手术需要多个学科参与，包括产科、麻醉科、妇科、新生儿科、泌尿外科、放射科、检验科和血液中心等。手术方法包括术中的保守治疗、子宫切除或者是胎盘保留于子宫等治疗。

凶险性前置胎盘是指既往有剖宫产史或子宫肌瘤剔除史，此次妊娠为前置胎盘，胎盘附着于原手术瘢痕部位者，发生胎盘粘连植入和致命性大出血风险高，是引起产后出血的主要原因，也是引起孕产妇死亡的主要原因之一。对于产科医生来是谈凶色变，由于胎盘位于疤痕部位无法提供胎儿所需的营养，胎盘内的粗大的血管可能会穿透子宫侵犯膀胱，因此剖宫产时大出血的风险会明显增加，膀胱、输尿管的损伤几率也会明显增加，出血量达几千毫升甚至上万毫升，凶险性前置胎盘又容易发生胎盘粘连、植入，导致严重的产科出血、产妇休克、DIC、围生期子宫切除率增高，产妇容易继发多脏器功能衰竭，严重者可以威胁孕产妇的生命及生殖健康。

既往有剖宫产史或子宫肌瘤剔除史，此次妊娠为前置胎盘而且胎盘附着于原手术疤痕部位者，容易发生胎盘粘连、植入和致命性大出血，称之为凶险性前置胎盘。临床上影像学提示胎盘覆盖于原手术瘢痕者可以诊断，并需要评估是否合并胎盘植入，孕期要重视孕妇有无贫血，有无合并内外科合并症等。终止妊娠的时机要根据不同孕妇的实际情况而定，我国指南提出在34-36周分娩可以改善母儿结局，如果孕妇有阴道流血等症状，需根据胎肺的成熟度、有无其它急诊指征等情况适时终止妊娠。凶险性前置胎盘尽量避免急诊手术，急诊手术可能因为人员配备、物质准备不齐全等原因导致母儿不良妊娠结局，凶险性前置胎盘在孕晚期需要提前制定好分娩计划。

孕妇的睡姿包括仰卧位和侧卧位，正常情况下，子宫位于骨盆中央，由于子宫左侧乙状结肠和直肠的关系，子宫稍微会被推向右侧呈轻度右旋，随着妊娠子宫增大，右旋情况会加剧，子宫血管也会被牵拉扭曲，因此左侧卧位可以改变子宫右旋的状态，改善子宫血流循环。有少部分人的子宫是左旋或有心功能不全，一般不建议左侧卧位。另外，子宫的后方有一些重要的大血管，包括腹主动脉，髂内动脉和下腔静脉。孕晚期子宫增大，长时间的仰卧位容易压迫血管，影响子宫胎盘血供引起仰卧位综合征和下肢水肿等。孕早期及孕中期可以选择仰卧位，孕晚期由于子宫增大明显，则不能长时间仰卧位，可以作为侧卧位的过渡姿势。对于多数孕妇来说，可以右侧卧位但注意不要长时间右侧卧位。前置胎盘的睡姿和正常妊娠孕妇一样，不要长时间仰卧姿势，主张侧卧位，主要以左侧卧位为主。

由于妊娠期随着胎儿的不断生长子宫也在不断增大，子宫峡部拉长形成子宫下段牵拉宫颈内口，宫颈管逐渐缩短。临产后规律的宫缩也可以使宫颈变短宫口扩张，附着于子宫下段及宫颈内口的胎盘前置部分伸展性能比较差，使胎盘与子宫下段附着处不断地发生错位、分离、血窦破裂因而出血。随着孕周的增加，出血可能频繁，出血量也会增多，完全性前置胎盘来卧床并不一定能减少出血，因此无需绝对卧床休息，阴道间断、少量流血者，可适当减少活动量，适当休息。长期卧床休息者，也容易增加血栓风险。发现活动性阴道出血者要减少活动，如果坚持卧床应该在床上适当活动，比如翻身或者按摩下肢，或者穿孕妇弹力袜预防血栓形成。

边缘性前置胎盘是前置胎盘的一种。前置胎盘是指妊娠28周以后妊娠晚期，胎盘位置低于胎儿先露部附着在子宫下段，胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，是妊娠晚期阴道流血最常见的原因，也是妊娠期严重并发症之一。前置胎盘按胎盘下缘与宫颈内口的关系分为完全性前置胎盘、部分性前置胎盘、边缘性前置胎盘和低置胎盘。胎盘组织完全覆盖宫颈内口，称作完全性前置胎盘；胎盘附着于子宫下段，边缘距宫颈内口小于2cm，称作低置胎盘；边缘性前置胎盘是指附着在子宫下段的胎盘下缘，刚好达到宫颈内口但未超越宫颈内口。

前置胎盘由于胎盘位置低于胎儿先露部，产前及产程引起反复的甚至严重的出血及并发症，危及患者的生命安全。产时及产后，由于子宫下段肌组织菲薄，收缩力差，附着在此处的胎盘不容易完全剥离，一旦剥离又因为开放的血管不易关闭，常发生不可控制的难治性大出血，导致产妇休克、凝血功能异常、DIC、多脏器功能障碍等危及产妇生命，保守治疗措施无效时，需要切除子宫。由于前置胎盘的特殊性，如果处理不当可能会发生严重的并发症，甚至危及孕妇的生命。目前医学界也一直在寻找安全的微创引产方式，但仍然各有利弊，目前尝试的引产的方法包括口服米非司酮、米索前列醇，或者是羊膜腔注射依沙吖啶，联合预防性子宫动脉栓塞术以及剖宫取胎术等。