产后20天恶露干净又流出鲜血，其主要原因包括饮食不当、子宫复旧不良、产褥感染、宫腔残留、宫颈口撕裂伤、宫颈息肉等。当出现这种情况时，患者应及时就医，进行妇科、B超、血尿HCG等检查以明确诊断，进而采取合理的治疗措施。具体如下：
一、饮食不当：若产妇产后过度进补，比如大量食用鸡肉、牛肉、人参、鲍鱼等，可能导致恶露干净后又出现鲜红色血液。对此，产妇产后应注意保持均衡饮食，适宜进食富含优质蛋白、营养丰富且易消化的清淡食物。
二、子宫复旧不良：常表现为宫缩乏力，会有腹部坠胀感，血性恶露持续时间长且血量多，也可能出现恶露干净后又有鲜血的情况。当子宫复旧不良时，可在医生指导下使用宫缩剂和抗生素来预防感染，常用药物如麦角新碱、缩宫素、青霉素等。
三、产褥感染：如果产妇产后合并产褥感染，会有发热、疼痛、异常恶露、分泌物增多等表现，从而出现产后20天恶露干净后又流鲜血的情况。可在医生指导下应用广谱高效抗生素，如青霉素、氨苄青霉素等进行对症治疗。
四、宫腔残留：若产妇宫腔内有残留物质，如胎盘、胎膜、血块等，就会出现产后20天恶露干净后又流鲜红色血液的情况。这种情况应及时去医院进行B超检查，明确残留物质的具体情况。(1)若残留物质较少，可在医生指导下使用益母草颗粒、新生化颗粒等药物，促进残留物质排出。(2)对于部分胎盘残留或大部分胎膜残留的产妇，应进行刮宫术，以防止感染扩散。
五、宫颈口撕裂伤：若产妇顺产时导致宫颈口撕裂，产后宫颈未恢复好，就可能出现恶露干净后又流鲜血的症状。建议去医院进行妇科检查，查看伤口处有无感染并进行对症处理。若宫颈口裂伤较严重且流血量较多，则应进行缝合止血的治疗。
六、宫颈息肉：若产妇患有宫颈息肉，可出现阴道不规则流血，即在恶露干净后可能又有鲜血流出，通常可采用息肉摘除术进行治疗。
总之，产后出现这种异常情况，应及时明确原因并采取相应的治疗措施，以保障产妇的健康。