人流第四天肚子疼得厉害主要有以下原因：
一、子宫收缩不良：人工流产术属于有创操作，是利用负压吸引或钳刮将孕囊等胚胎物质从宫腔清除，这会对子宫内膜造成较大损伤。术后为促使宫腔内积血或残余物质排出，子宫会进行收缩，所以患者会在术后感觉到下腹部疼痛不适。
1.子宫收缩的具体表现：通常表现为阵发性下腹疼痛，疼痛程度因人而异。
2.疼痛的特点和持续时间：一般疼痛在术后初期较为明显，随后可能逐渐减轻，但如果收缩不良，疼痛可能持续较长时间且较为剧烈。
二、炎症反应：主要原因包括术前炎症未有效控制或术后不注意卫生等，这些容易导致术后继发性宫腔感染发生，从而引发腹痛不适，此外患者还可能出现发热、异常阴道分泌物增多等症状。
1.炎症的成因：术前存在的炎症，如阴道炎、宫颈炎等未得到妥善处理，或者术后不注意外阴清洁、过早性生活等都可能引起炎症。
2.炎症的症状除腹痛外：发热时体温可能升高，异常阴道分泌物可能表现为量增多、颜色改变、有异味等。
对于术后因短暂宫缩出现的疼痛不适，无需特殊治疗，可定期观察。若疼痛加剧、持续时间长且无明显缓解，则需要及时就医复查治疗。当是盆腔炎症反应引起腹痛不适时，需要及时进行药物抗感染治疗。同时，为更好地促进子宫内膜恢复，患者在人流术后要保持饮食清淡、保证充足睡眠，避免过度劳累，注意个人卫生，以防炎症感染。
总之，人流术后第四天肚子疼得厉害要重视，应根据具体情况判断原因并采取相应措施。