痔疮手术20天后大便仍出血，可能与以下因素有关：一是创面未完全愈合，二是手术部位感染，三是便秘，此外还可能有痔疮复发、肛裂等情况。
一、创面未完全愈合：痔疮手术后，手术创面通常需要约1个月才能愈合。术后20天左右，创面还未完全生长与愈合，在排便时就可能因受到刺激而导致出血。如果出血情况不严重，患者可使用无菌纱布对局部进行压迫止血；但如果出血量较大或创面有开裂迹象，则需要再次进行缝合。
二、手术部位感染：术后若患者不注重手术部位的护理，可能导致粪便、组织分泌物等长期堆积，从而引发局部感染，出现充血、肿胀等表现。在排便过程中，局部黏膜会受到更明显的刺激，致使患者术后20天依旧有便血情况。此时患者要保持手术部位清洁干燥，可遵医嘱使用阿莫西林胶囊、头孢呋辛酯片、红霉素软膏等药物进行治疗。
三、便秘：在术后恢复期间，部分患者可能因排便时疼痛明显而抑制正常便意，进而容易引发便秘，出现大便干结、排便困难、便血等症状。患者应养成良好的排便习惯，可遵医嘱使用麻仁丸、芪蓉润肠口服液、乳果糖口服溶液等药物来促进大便排出。
此外，痔疮复发、肛裂等因素也可能造成患者在痔疮手术后20天仍大便带血。如果患者频繁出血或出血量较大，且该症状长期存在，建议及时就诊，完善系统检查以明确病因，并积极进行治疗。
总之，痔疮手术后20天大便出血可能由多种原因引起，需要根据具体情况进行针对性处理和治疗。