直肠癌术后并非都不需要化疗，一般来说，只有早期直肠癌且肿瘤分化程度高、没有高危复发因素的患者，约10%~20%左右可能不需要辅助化疗，但大部分患者还是需要化疗的。
哪些情况术后需化疗
Ⅱ期直肠癌： 若肿瘤侵犯肠壁深层、有淋巴管侵犯等情况，即使是Ⅱ期直肠癌，也通常需要化疗，通过化疗降低复发风险。Ⅲ期直肠癌： Ⅲ期直肠癌术后几乎都需要化疗，因为这类患者术后复发转移风险较高，化疗能有效杀灭可能残留的癌细胞，提高患者生存率。
不化疗的特殊情况
极早期直肠癌： 肿瘤局限在黏膜层，没有淋巴结转移等高危因素，经过规范的手术切除后，可能不需要化疗，但这种情况非常少见，需要严格评估肿瘤分期等情况。比如肿瘤直径小于1厘米的黏膜内癌，在充分评估后，部分患者可以考虑不化疗，但要密切随访。身体状况极差无法耐受化疗： 一些老年患者身体非常虚弱，合并多种严重基础疾病，如严重心肺功能不全等，无法耐受化疗的毒副作用，此时医生会综合评估，可能不进行化疗，但会采取其他支持等措施。
不化疗的风险
复发风险增加： 对于需要化疗的患者，如果不化疗，肿瘤复发转移的几率会明显升高。比如Ⅲ期直肠癌患者，不化疗的复发率可能比化疗的高出很多，会严重影响患者的生存时间和生活质量。预后变差： 不化疗会使患者的预后变差，生存时间缩短。相比接受规范化疗的患者，不化疗的患者复发后再次治疗的难度增大，整体生存获益减少。