要鉴别子宫肌瘤良性与恶性，可依据患者年龄、临床症状、影像学表现、子宫肌瘤变性的类型以及病理检查等方面。
一、患者年龄
1.良性：一般育龄期女性的子宫肌瘤多为良性，年龄通常在绝经期前，即55岁以下。
2.恶性：55岁以上绝经后女性，若绝经后激素水平下降但子宫肌瘤未萎缩甚至增大，或者在半年内子宫肌瘤增长1倍以上且伴有疼痛和出血等情况，则恶变风险较高。
二、临床症状
1.良性：多数子宫肌瘤生长缓慢，瘤体较小，一般不超过2厘米，通常仅对子宫或周围器官组织正常功能有轻微影响，症状不明显，少数可能有局部轻微不适或疼痛，且肿瘤细胞不会扩散和转移。
2.恶性：肌瘤生长速度快，瘤体可能超过2厘米甚至达到4-5厘米，腹部膨隆明显，按压有包块且与周围组织粘连，会出现腹痛、月经改变，导致阴道出血甚至贫血，肿瘤细胞可转移或扩散到其他器官组织，甚至造成患者死亡。
三、影像学表现
1.良性：超声显示子宫肌瘤血运不丰富，B超检查边界清楚、包膜完整，肿瘤标志物检查为阴性。
2.恶性：超声提示子宫肌瘤内部回声不均匀，B超检查边界不清且向周围浸润，可见极为丰富的血流信号，血流阻力指数较低，肿瘤标志物检查指标升高。
四、子宫肌瘤变性的类型
1.良性：常见的良性变性包括玻璃样变、红色变性、囊性变、钙化等。
2.恶性：子宫肌瘤的肉瘤样变通常为恶性病变，多见于绝经后伴疼痛和出血的子宫肌瘤患者，恶变后组织软脆，切面呈灰黄色，与周围组织界限不清。
五、病理检查
1.良性：病理切面为灰白色的漩涡状物，或结果显示为子宫平滑肌瘤等，一般癌变可能性小。
2.恶性：显微镜下可见平滑肌细胞增生活跃，排列紊乱，漩涡状结构消失，细胞有异型性，还可能出现肿瘤细胞凝固性坏死等。
此外，还可通过子宫肌瘤增长速度来判断良恶性。一旦怀疑子宫肌瘤恶变，应尽快进行病理检查，若确诊为恶性肿瘤，应积极手术治疗。及时治疗仍有治愈可能，即使已扩散、转移，积极治疗也能一定程度上提高患者生活质量、延长生命。