产后20天恶露干净又流出鲜血，其主要原因包括饮食不当、产褥感染、子宫复旧不良、宫腔残留、宫颈口撕裂伤、宫颈息肉等。出现此种情况应及时就医，进行妇科、B超、血尿HCG等检查以明确诊断，并进行合理治疗。具体如下：
一、饮食不当：如果产妇在产后过度进补，比如大量进食鸡肉、牛肉、人参、鲍鱼等，可能会导致恶露干净后又出现鲜红色血液。因此，产妇产后应注意保持均衡饮食，适宜进食富含优质蛋白、营养丰富且易消化的清淡食物。
二、子宫复旧不良：表现为宫缩乏力，常有腹部坠胀感，血性恶露持续时间长且血量多，也可能出现恶露干净后又有鲜血的情况。对此，可在医生指导下使用宫缩剂如麦角新碱、缩宫素等，以及抗生素如青霉素等预防感染。
三、产褥感染：若产妇产后合并产褥感染，会有发热、疼痛、异常恶露、分泌物增多等表现，从而出现产后20天恶露干净后又流鲜血的情况。可在医生指导下应用广谱高效抗生素，如青霉素、氨苄青霉素等进行对症治疗。
四、宫腔残留：如果产妇宫腔内有残留物质，如胎盘、胎膜、血块残留等，就会出现产后20天恶露干净后又流鲜红色血液的情况。此时应及时去医院进行B超检查，明确残留物质的具体情况。若残留物质较少，可在医生指导下使用益母草颗粒、新生化颗粒等药物促进残留物质排出；而针对部分胎盘残留或大部分胎膜残留的产妇，则应进行刮宫术以防感染扩散。
五、宫颈口撕裂伤：若产妇在顺产时导致宫颈口撕裂，产后宫颈未恢复好，可能会出现恶露干净后又流鲜血的症状。建议去医院进行妇科检查，查看伤口处有无感染并进行对症处理。若宫颈口裂伤较严重且流血量较多，则需进行缝合止血的治疗。
六、宫颈息肉：若产妇患有宫颈息肉，会出现阴道不规则流血，即恶露干净后可能又有鲜血流出，通常可采用息肉摘除术进行治疗。
总之，当产后出现这种异常情况时，应及时明确原因并采取相应的治疗措施。