脑内海绵状血管瘤不一定非要开刀，具体治疗方案需要根据患者的年龄、症状、血管瘤位置、大小等因素综合考虑。
一般来说，以下情况可能需要开刀治疗：
1.有明显症状，如癫痫发作、头痛、神经功能缺损等。
2.血管瘤体积较大，直径大于3厘米。
3.位于重要功能区，如运动区、感觉区、语言区等。
4.存在明显出血风险，如近期有出血史、血管瘤位于脑室内等。
对于一些特殊情况，如儿童患者、位于脑干或小脑等部位的血管瘤，开刀治疗可能需要更加谨慎，医生可能会综合评估后选择其他治疗方法，如立体定向放射治疗、介入治疗等。
除了开刀治疗，还有一些患者可以选择观察，定期进行磁共振成像（MRI）检查，监测血管瘤的变化情况。如果血管瘤没有明显变化，且患者没有症状，通常不需要特殊治疗。
需要注意的是，脑内海绵状血管瘤虽然大多数为良性病变，但也存在一定的出血风险，尤其是在妊娠、剧烈运动、高血压等情况下。因此，患者需要遵循医生的建议，注意休息，避免剧烈运动，控制血压等。
总之，脑内海绵状血管瘤的治疗方案需要根据患者的具体情况进行个体化选择，患者和家属应该与医生充分沟通，了解各种治疗方法的利弊，做出最合适的决策。