胃肠道反应
二甲双胍常见的副作用是胃肠道反应，约有20%-30%的患者会出现，表现为恶心、呕吐、腹泻、腹痛、食欲减退等。这是因为二甲双胍主要在胃肠道发挥作用，可能刺激胃肠道黏膜。例如，部分患者在开始服用二甲双胍时，可能会出现较为明显的恶心症状，尤其是在空腹服药时更容易发生。对于有胃肠道基础疾病的患者，如胃溃疡、胃炎等，胃肠道反应可能会更严重，因为药物对原本就敏感的胃肠道黏膜刺激作用更强。
乳酸酸中毒
虽然较为罕见，但二甲双胍可能会引起乳酸酸中毒。这是因为二甲双胍需要经过肾脏排泄，当肾功能不全时，药物排泄受阻，乳酸在体内堆积就可能导致乳酸酸中毒。一般来说，肾功能正常的患者发生乳酸酸中毒的风险较低，但对于老年人、肝功能不全者、有心肺功能衰竭等缺氧状态的患者，发生乳酸酸中毒的风险会增加。因为老年人的肾功能通常会随着年龄增长而减退，肝功能不全者药物代谢能力下降，心肺功能衰竭患者机体处于缺氧状态，都不利于二甲双胍的正常代谢和排泄。
维生素B12缺乏
长期服用二甲双胍可能会影响维生素B12的吸收，导致维生素B12缺乏。维生素B12缺乏可能会引起贫血、神经病变等问题。对于长期服用二甲双胍的患者，尤其是老年人，需要定期监测维生素B12水平。因为老年人本身就可能存在维生素B12吸收相对不足的情况，再加上二甲双胍的影响，更容易出现维生素B12缺乏相关的问题。
体重变化
部分患者在服用二甲双胍后可能会出现体重减轻的情况。这是因为二甲双胍可以减少肠道对葡萄糖的吸收，抑制肝糖原输出，还可能增加能量消耗，从而导致体重下降。对于一些肥胖的糖尿病患者来说，体重减轻可能是一个有利的方面，但对于本身体重偏低或者有体重相关健康问题的患者，需要关注体重变化情况，必要时调整用药方案。例如，对于体重过轻的2型糖尿病患者，在服用二甲双胍时要谨慎，因为体重减轻可能会进一步影响其营养状况。
低血糖
单独服用二甲双胍一般不会引起低血糖，但如果与其他降糖药物（如磺脲类药物、胰岛素等）联合使用时，可能会增加低血糖的发生风险。对于老年人、肝肾功能不全者等特殊人群，在联合用药时更要密切监测血糖，因为这些人群对血糖的调节能力较差，发生低血糖时可能不能及时感知，后果相对更严重。例如，老年糖尿病患者本身反应较为迟钝，当出现低血糖时，可能不会像年轻人那样有明显的饥饿感、心慌等症状，容易延误治疗。