下肢动脉硬化闭塞症主要应与以下疾病相鉴别：
1.动脉栓塞：多有房颤或其他心脏病病史，栓塞起病急骤，症状明显且进展迅速，栓塞好发于下肢动脉的近端，全身检查可发现心脏病栓子来源。
2.血栓闭塞性脉管炎：好发于青壮年，多有吸烟史，主要累及下肢中小动脉，表现为下肢缺血性症状，且呈游走性发作，一般无高血压、高脂血症、糖尿病等高危因素。
3.多发性大动脉炎：好发于年轻女性，主要累及主动脉及其分支，表现为上肢或下肢缺血症状，同时可伴有其他系统受累的表现，如发热、皮疹、眼部症状等。
4.其他：还应与雷诺病、神经源性跛行等疾病相鉴别。
总之，对于下肢动脉硬化闭塞症的诊断，需要综合考虑患者的临床症状、体征、影像学检查等结果，必要时还需要进行血管造影等有创检查，以明确诊断。