症状性癫痫

1.全面强直阵挛发作(癫痫大发作)丙戊酸是新诊断的全面强直阵挛发作患者的一线用药。如果丙戊酸不适用则使用拉莫三嗪或左乙拉西坦。如果患者也有肌阵挛发作或疑诊青少年肌阵挛癫痫，拉莫三嗪可能会加重肌阵挛发作。卡马西平和奥卡西平可用于仅有全面强直阵挛发作的患者。当一线药物治疗无效或不能耐受时，拉莫三嗪、氯巴占、左乙拉西坦、丙戊酸或托吡酯可作为添加治疗。特发全面性癫痫：丙戌酸是全身强直阵挛发作、失神发作和肌阵挛发作唯一的首选药。丙戌酸治疗失败后，全身强直阵挛发作首选拉莫三嗪、妥泰，左乙拉西坦，失神发作首选拉莫三嗪，肌阵挛应用左乙拉西坦。2.局灶性发作卡马西平、奥卡西平或拉莫三嗪作为一线用药用于新诊断局灶性发作的患者。如果卡马西平、奥卡西平或拉莫三嗪不合适或不耐受，可考虑左乙拉西坦或丙戊酸。如果以上五个抗癫痫药中的第一个药物无效，可从中选择另一种药物。如果第二个耐受性好的抗癫痫药无效可考虑联合治疗。当一线治疗无效或不能耐受时，卡马西平、奥卡西平、拉莫三嗪、左乙拉西坦、丙戊酸、托吡酯、氯巴占、加巴喷丁、唑尼沙胺均可作为局灶性发作的添加用药。如果添加治疗无效或不能耐受，可考虑的其他抗癫痫药有苯巴比妥，苯妥英钠。3.可外科根治的症状性癫痫病(1)外伤后癫痫  外伤性癫痫是指继发于颅脑损伤后的癫痫性发作，可发生在伤后的任何时间，早者于伤后即刻出现，晚者可在头伤痊愈后多年后开始突然发作。创伤后即刻癫痫发生率为1%～4%，早期癫痫为4%～25%，而晚期癫痫为9%～42%。外伤性癫痫的发生以青年男性为多，可能与头伤机会较多有关。另外，遗传因素与外伤癫痫亦有一定关系。一般说来，脑损伤愈重并发癫痫的机会愈大，并且开放性脑损伤较闭合性者多。外伤后癫痫发作形式。额叶癫痫多为全身发作(大发作)；中央区病灶常引起对侧肢体运动或感觉性局限性发作；颞叶病灶引起精神运动性发作，枕叶病灶多有视觉先兆。多数患者的发作类型较固定。MRI是外伤后癫痫的最有效检查方法，可以明确外伤病灶的部位及受范围。　脑电图检查多表现为局灶性癫痫棘慢波放电，部分病例可表现为弥漫性放电。对反复发作的早期或中期癫痫则应给予系统的抗癫痫药物治疗。外伤后癫痫均为局灶性癫痫，一般选用部分性发作一线药物，如卡马西平，拉莫三嗪，左乙拉西坦等。(2)脑肿瘤或血管畸形引起的癫痫低级别胶质瘤及血管病变引起癫痫发作的可能性为20%～40%不等，该类疾病是外科手术治疗的绝对适应证，低级别胶质瘤如神经节细胞瘤多见于颞叶，DNET额颞叶多见，海绵状血管瘤可见于脑内任何部位。肿瘤及血管畸形继发癫痫的手术应在神经电生理监测的指导下完成，切除肿瘤及肿瘤周边放电区域，术后并常规应用抗癫痫药物预防癫痫发作。(3)局灶性脑皮质发育不良局灶性脑皮质发育不良(focal cortical dysplasia，FCD)是由脑皮质神经元移行障碍或细胞增殖障碍所导致的一种疾病，是皮质发育畸形的一种，是导致难治性癫痫的最常见病因。在癫痫外科中，FCD约占儿童癫痫手术患者的40%～50%，占成人癫痫手术患者的20%左右。2011年国际抗癫痫联盟(ILAE)将FCD分为III型，FCDIa型指存在皮质为成熟的神经元，但存在放射状的层状结构不良；FCDIb型指存在大量的不成熟的小神经元及肥大的锥形神经元；FCDIc型指同时存在Ia和Ib两种异常表现。FCDIIa型指存在异形神经元；FCDIIb型指存在气球样细胞及异形神经元。FCDIIIa型指存在颞叶层状结构畸形，同时伴有海马硬化；FCDIIIb型指皮质层状结构畸形紧临神经节或神经胶质的肿瘤；FCDIIIc型指皮质层状结构畸形紧临血管畸形；FCDIIId型指皮质层状结构畸形伴随生后早期任何后天获得性损害，包括炎性反应、缺血性损害、外伤等。FCD一般在儿童发病较早，且FCDII型发病年龄早于FCDI型，FCD可以发生于大脑的任何部位，以额叶及颞叶最为多见，约30%FCD累及2个以上的脑叶。FCDI型常见于颞叶，FCDII型常发生于颞叶以外的脑叶，以额叶多见。FCD主要局限性地累及皮质及皮质下区，但也有部分FCD广泛累及白质，有的则从皮质累及至侧脑室。FCD较肿瘤、海马硬化等诱发癫痫的频率高。FCD在脑电图上的表现和难治性癫痫并没有特异性差别。通常表现为局限性的节律性放电，术前的发作间期和发作期的头皮脑电图只能对50%～70%的FCD患者进行定位。外科手术是治疗FCD所致难治性癫痫较为有效的方法。手术的预后与脑叶的位置、致痫灶是否完全切除有关，随着手术方法的进步，其术后的癫痫缓解率达到80%。(4)结节性硬化症结节性硬化症(TSC)是一种常染色体显性遗传的神经皮肤综合征，多由外胚叶组织的器官发育异常，可出现脑、皮肤、周围神经、肾等多器官受累，临床特征是面部皮脂腺瘤、癫痫发作和智能减退。发病率约为1/6000活婴，男女之比为2：1。多于儿童期发病，男多于女。头CT及MRI可明确颅内癫痫病变，颅内病变多表现为数个至数十个FLAIR序列高信号结节，位于皮层及脑室内，脑室内结节多对称性分布，脑室内结节多伴有钙化。脑电图间期及发作期可表现为局灶性或弥漫性棘慢波放电。儿童期可应用雷帕霉素治疗，部分患者在一定程度可控制结节生长。早期抗癫痫药物控制癫痫发作有助于预防继发的癫痫脑病和认知行为损害，对于药物难治性癫痫病例可手术切除责任结节(引起癫痫的结节)，多数患者可达到满意效果。(5)下丘脑错构瘤是一种少见、好发于下后脑周围的先天性脑发育异常。该病常见于婴幼儿及学龄前儿童，临床症状与“肿瘤”的位置、大小和“肿瘤”的成分有关。绝大多数患者首发症状为癫痫发作和性早熟；部分病例可表现为精神、行为异常和智力障碍；少数病例合并其它脏器的发育异常，如多指、面部畸形、心脏缺陷等；极个别病例可无任何症状。根据错构瘤的生长部位和三脑室间的关系，Arita等将其分为下丘脑旁型、下丘脑内型。前者主要累及乳头体和/或垂体柄，瘤体上缘未影响到三脑室底；后者自垂体柄向上、下生长并累及到三脑室底或瘤体伸向脚间池内。下丘脑错构瘤的临床症状和下丘脑及其周围结构本身的生理功能相关。除了典型的痴笑发作外，随着年龄的增长患者也会出现其它的发作形式。其它伴随的症状还有中枢性性早熟、行为障碍和进行性认知功能减退等。磁共振上可以清楚显示错构瘤局部和错构瘤与周边组织的关系，对于确定手术入路和指导术中操作具有重要意义。因此高分辨率的磁共振在诊断方面可以取代其它手段。多数患者的错构瘤的皮层及深部灰质信号比较，T2加权像为高信号，T1加权像上和正常灰质相比为低信号。下丘脑错构瘤的治疗以手术治疗为主：手术方法包括热凝毁损治疗，手术切除，推荐热凝毁损治疗。(6)脑颜面血管瘤病脑颜面血管瘤综合症常称为Sturge-Weber综合征，系属先天性神经皮肤综合征。主要表现为一侧颜面三叉神经分布区，以眼神经支分布多见的紫红的血管瘤，严重可遍布一侧面部。同侧颅内一侧大脑半脑不同范围的软脑膜血管增生，患者主要表现为癫痫发作。小儿往往发育延迟，智力低下。如脉络膜有病变，可引起青光眼、视神经萎缩、失明等。面部血管瘤可行整容术或激光治疗，癫痫发作严重的病人可行脑叶或脑半球术，手术效果良好。(7)Rasmussen脑炎(综合征)Rasmussen脑炎(Rasmussenencephalitis，RE)，是一种散发的起病于儿童期的病因未明的疾病，早期多表现为部分性癫痫或癫痫持续状态，其影像学表现为进行性一侧半球萎缩及T2和(或)FLAIR异常信号。药物治疗无明显效果，疾病发展到晚期将导致患儿偏瘫及智能障碍。抗癫痫药物疗效差，激素冲击治疗或免疫球蛋白治疗部分患者可起到短时的缓解作用。癫痫不断的发作及偏瘫等严重影响儿童的正常发育、教育和成年后的工作。患侧的大脑半球切除是唯一有效的控制癫痫的方法。RE治疗有二个目标：终止癫癫发作及神经功能损伤。RE患者的局灶性切除一般不能控制癫痫发作，而大脑半球切除术和大脑半球离断术是唯一有效的获得癫痫完全控制的方法。主张RE一旦确定诊断，应尽早手术治疗，RE疾病本身决定了其药物难治性及患者不可必免的出现认知功能倒退及运动神经功能损伤，早期手术治疗，可有效的控制癫痫发作及保护健侧脑发育，以代偿病变侧脑的功能。推荐半球离断术治疗RE脑炎。在RE患者中，癫痫完全缓解率从62.5%～85%之间。最近报道的RE手术病例中，多采用功能半球切除术和大脑半球离断技术。栾国明教授总结20例RE患者的手术癫痫完全缓解率为80%。半球离断技术较与解剖半球比较有较低的并发症，与解剖手术相比一个缺点就是离断不完全残留癫痫发作。在有经验的中心，这一技术不影响手术效果。半球术后患者认知功能较术前有一定程度的改善，术后经过正规的肢体及语言康复锻炼，患者近端肌力可达到IV级以上，可在不依赖外力帮助下行走，但远端肢体特别是手的精细活动功能丧失，患者术后可较熟练的进行语言交流。(8)颞叶癫痫颞叶内侧癫痫可与复杂型热性惊厥有直接的关系。小儿的致痫性惊厥是颞叶内侧癫痫的常见原因。大约2%～4%的热性惊厥患儿可能发展为癫痫，有癫痫家族史者发生率更高。颞叶内侧硬化是颞叶内侧癫痫的一个重要病因，围产期损伤和热性惊厥是引起颞叶内侧硬化的原因之一。小儿热性惊厥和产伤所致的颞叶损害多为双侧，范围广泛，而成人的颞叶病变多为单侧，范围局限。此外，颞叶内侧肿瘤、血管疾病如海绵状血管畸形、颅脑外伤、颅内感染、缺氧性、变性疾病、皮质发育异常也是引起颞叶癫痫的常见原因。适应证：①单侧颞叶内侧型癫痫，伴有海马硬化者；②伴有结构性病灶的颞叶内侧癫痫，如颞叶内侧肿瘤、血管畸形、皮质发育不良以及外伤和缺血性损害等；③隐源性颞叶癫痫，经综合术前评估确认致痫灶位于一侧颞叶者。禁忌证：①患有严重内科疾患，不能耐受手术者；②两侧颞叶有独立癫痫起源患者，禁忌行双侧颞叶切除。手术方式：①颞前叶及内侧结构切除术，一侧颞叶癫痫，但不能明确区分癫痫起源于颞叶内侧结构或颞叶新皮层。②选择性颞叶内侧结构切除术，经颅内电极证实癫痫起源于颞叶侧侧结构，可行此手术方式。(9)额叶癫痫多种涉及额叶的颅内异常均可造成额叶癫痫。例如：肿瘤、血管畸形、皮层发育不良、外伤等。有许多患者影像学检查未发现明显异常改变，称之为隐源性癫痫。额叶癫痫发作期表现复杂多变，但也有些共性特点。一般来说额叶癫痫发作具有如下特点：①发作起止突然，持续时间短暂，可短至数秒到数十秒，一般不超过1分钟；②发作频繁，常成簇出现，可达每天数次甚至上百次发作；③没有或仅有很短的发作后朦胧状态，意识通常很快恢复；④常在睡眠期发作；⑤强直性或运动性姿势症状突出；⑥发病时常见复杂的手势性自动症；⑦各种发作形式可快速继发全身性发作或出现癫痫持续状态。适应证：①MRI显示病变边界清楚；②发作间期及发作期的EEG定位和MRI定位病灶位置吻合；③癫痫发作的症状学表现提示的额叶起源部位和电生理学定位及影像学定位吻合；④致痫灶于手术中可达、不涉及重要功能区皮质；⑤无其他潜在的致痫性异常。禁忌证：①原发性全面性癫痫发作；②明确有弥漫性脑损害或多个致痫灶存在的病例；③患有严重内科疾患，不能耐受手术者。手术方法：①选择性癫痫灶切除术；②保留中央区的全额叶切除优势半球应保留额下回后部的2.5cm的脑组织(Broca氏区)。额叶癫痫手术治疗效果不如颞叶癫痫，主要是术前致痫灶评估定位较困难，有时致痫灶累及重要功能区不能完全切除，术前应用颅内埋藏电极及皮层电刺激定位致痫灶，及确定致痫灶与脑功能区位置关系，可提高手术疗效及患者术后生活质量。(10)岛叶癫痫在无结构性病变的边缘系统癫痫中，岛叶是癫痫网络的组成部分。在有结构性病变的岛叶癫痫中，岛叶脑肿瘤主要为胶质瘤，以低级别胶质瘤多见，如低级别的星形细胞瘤、少突胶质细胞瘤、神经节细胞瘤等，其他如皮质发育不良等，或血管性病变如血管畸形、出血、梗塞等，或是各种脑炎如疱疹脑炎等。这些病变大多数以癫痫为首发症状。由于岛叶解剖结构复杂，使岛叶癫痫的定位诊断及手术操作困难。癫痫电极置入是诊断岛叶癫痫的金标准。岛叶癫痫的手术治疗一般采用岛叶切除或岛叶热灼的方法治疗，随着诊断的治疗技术的进步，岛叶癫痫的术后完全无发作率达到了70%左右。(11)中央区癫痫中央区癫痫常见的原因是占位性病变，起自中央区癫痫的发作63%与肿瘤有关，最常见的是星形细胞瘤，其次为脑膜瘤、少枝胶质细胞瘤、血管瘤和转移瘤。中央区癫痫的手术采用显微外科技术将癫痫灶精确地选择性切除；功能区的小范围致痫病变要仔细权衡癫痫缓解与功能缺失的利弊情况下亦可直接切除。唤醒状态下皮层电刺激技术是脑功能定位的金标准，对可以配合术中唤醒电刺激的病人实施功能区手术将大大提高术中神经功能的保护。低功率电凝热灼术是治疗中央区癫痫的安全有效的方法。中央区手术术后主要并发症为运动和(或)感觉功能损伤，一般感觉功能损伤不会严重影响患者的日常工作与生活，术后早期出现中枢性面瘫、对侧肢体肌力下降、精细活动功能下降，经对症治疗和功能锻炼后一般可逐步缓解恢复。(12)顶、枕叶癫痫与额、颞叶癫痫的病因与机理及手术治疗方面有较多相似之处，不再详述。(13)半脑病变性癫痫半球巨脑症；Sturge-Weber综合征；Rasmussen 脑炎；外伤、出血、脑膜脑炎等引起的一侧半球弥漫性病变等引起的癫痫是大脑半球切除/离断的适应症，该手术方法自1929年Walter Dandy首先应用解剖性大脑半球切除手术治疗一侧半球弥漫性生长的胶质瘤患者至今已经过数次改良，目前多应用离断方式进行半脑切除的手术。离断技术最少切除脑组织并最大化离断脑组织，目的是减少围手术期以及长期并发症出现，同时保持手术控制癫痫发作效果与解剖半球切除术一致。大脑半球切除手术治疗顽固性癫痫，癫痫发作完全缓解率在80%-90%之间。术后患者可独立行走，认知功能较术前有明显提高。4.外科治疗新理念癫痫外科是一门新兴学科，新观点，新技术层出不穷，癫痫外科的治疗理念代表了目前癫痫外科最新知识发展的方向，是指导外科治疗前进的方向标，是癫痫外科医生治疗观点正确的根本保证。(1)继发性癫痫应尽早手术治疗传统的观点认为“二种药物联合治疗二年仍不能有效的控制癫痫发作，且每月癫痫发作4次以上，称为药物难治性癫痫，可作为外科手术的适应症”，随着临床研究及观察，目前认为这种观点是错误的，国内外多家知名癫痫中心的观点均认为：所有非良性继发性癫痫均应进行综合性系统评估，如能明确癫痫起始区，应尽早手术治疗，他认为癫痫发作将损害神经系统的发育，造成患者特别是儿童的智能下降或倒退，且癫痫随着时间的进展发作频率将逐渐增加，癫痫药物亦增加对神经功能及全身的损伤。(2)儿童脑功能具有较好的可塑性多来年癫痫专家对癫痫应早诊断、早手术或是到了药物不能控制的时候再进行外科手段干预一直争论不休，特别是对于一侧脑损伤比较严重，需要进行多部位脑叶切除，甚至于大脑半球切除的患者。目前多数外科专家都形成统一的观点，癫痫灶的频繁放电及癫痫频繁发作将会导致脑功能的发育障碍，儿童脑功能具有较好的可塑性，早期手术治疗后即使有一定程度的脑功能损伤，亦能因为儿童脑尚在发育阶段而有较强的代偿能力，不会造成比较严重的神经功能损伤。(3)癫痫灶精确定位高选择性切除是癫痫外科发展的主流方向脑的任何部位均存在功能，如额极及颞极等大脑功能的“哑区”均是相对于语言、运动、视觉等原始皮层功能区而言。在此理念的基础上，我们认为癫痫的外科治疗不应采用大面积脑组织切除，而应向癫痫灶精确定位高选择性切除的方向发展。颅内电极指导下的癫痫灶高选择性切除是在尽大可能保存脑组织的情况下进行癫痫灶的切除，是癫痫外科的主流发展方向。(4)神经调控是癫痫外科目前的新亮点有超过50%的难治性癫痫患者，经过综合评估，由于致痫灶散在或不能精确定位，或癫痫灶位于功能区而不能切除等种种原因，不适合接受切除性手术治疗，而药物治疗往往不能有效控制发作，且有较大的全身副作用。对于这类患者，神经调控技术是有效的治疗选择。神经调控被定义为在神经科学层面，用电或化学的方式，通过改变神经系统功能或状态而获得治疗效果的治疗模式。该技术涉及多学科多病种，在癫痫治疗方面，是继疼痛，运动性疾病之后，逐渐得到认识并快速发展的全新领域，如迷走神经刺激术，双侧海马电刺激术及皮层电刺激术。神经调控技术治疗癫痫具有微创，治疗可逆及副作用小的优势，是目前癫痫治疗的新方向，新热点。 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