正常眼压性青光眼 - 疾病专科

1.降低眼压

虽然多数NTG患者病变呈进行性发展，但有部分病人的病变可较长期稳定，有人提出对病情较为稳定的患者可定期每半年至一年观察一次，如病情有所发展再考虑用药，由于青光眼用药时间较长，有时可能需要终身用药，这样可减少用药时间过长及药物副作用所造成的不良后果。也有人认为，眼压是导致病变发展的主要危险因素，降低眼压可保护视神经，在不加治疗的情况下，由于各种各样的原因，病人对随访的依从性降低，一旦失去随访，其后果不堪设想。此外尚有一些不可预测的因素，即这种稳定能维持多久，在甚麽时候发展，发展速度如何，在治疗后的稳定是自然稳定还是药物所为，在这些未知因素没有弄清以前，积极治疗较为稳妥，在治疗过程中亦应定期随访，并根据情况调整药物种类及剂量，在药物治疗无效时再考虑手术。对那些具有血管方面危险因素的患者，如高血压、低血压、糖尿病、血液流变学异常、血管痉挛及老年NTG患者，更应及时治疗。虽然药物治疗效果不能尽如人意，但除此之外目前尚无更佳选择。

（1）药物治疗  目前用药物降低NTG眼压的效果不太理想，在正常范围内的眼压，即使使用最大耐受量的药物，亦很难使平均眼压降低30%，常规用药只能使眼压降低2.5mmHg，最多可使44%的NTG患者眼压降低20%，因而不能有效阻止病情发展，此外，常用的β-受体阻滞剂如噻吗心安、贝他根等，主要通过抑制房水产生而降低眼压，除了可能降低血压、减慢心率、诱发哮喘等副作用外，还可能减少眼部血流，长期使用的安全性值得考虑，β₁-受体阻滞剂如贝特殊（盐酸倍他洛尔），对心肺功能影响较小，可增加眼部血流及神经保护，相对较为安全。目前认为部分前列腺素制剂如适利达（拉坦前列腺素）、苏为坦（曲伏前列腺素）等具有较好的降眼压效果，通过增加葡萄膜巩膜通道的房水排出而降低眼压，对房水产生及房水动力学影响很小，每天滴用一次，可提高用药的依从性，局部副作用主要是刺激症状、结膜充血、虹膜色素加深、睫毛变黑变长，少数人可有黄斑囊样水肿及过敏反应等，大多不影响治疗效果，全身副作用较少，如增加上呼吸道感染、胸痛、关节痛等，使用相对较为安全，有报告称滴药一天后眼压可降低21%，POAG及高眼压症可降低30%，有研究指出，适利达和噻吗心安有协同作用，0.5%噻吗心安每天滴药两次，0.005%适利达每天滴药一次可使眼压降低30%。

（2）手术治疗  在药物治疗不能控制病情发展的情况下应考虑手术治疗。①氩激光小成型术  可有效降低眼压约4mmHg，也有报告称可将眼压降至12mmHg，但要求严格掌握激光能量、光斑大小、数目及位置，缺点是术后短期内可有眼压急剧升高，远期（2～3年）效果不够稳定。②滤过性手术  如小梁切除术等，在药物治疗及激光治疗不能阻止病情发展时应予以考虑，可有效降低眼压30%，就目前的技术发展水平，手术成功率已有较大提高，能有效防止视神经损害，需知任何手术均有一定风险，滤过性手术也不例外，如术后瘢痕粘连，滤过泡菲薄，滤泡破裂，眼内感染，由于手术不能准确定量，少数病人术后可能出现低眼压（眼压低于8mmHg），低眼压在短期内（5个月内）尚可代偿，如眼压低于6mmHg，时间较长，可使眼内静脉扩张，组织水肿，黄斑水肿，脉络膜视网膜脱离，眼内正常营养代谢障碍，也可使角巩膜塌陷，视力下降，对术前眼压偏低的患者应慎重考虑。虽然术后并发症发生率较低，也有补救措施，但在一定程度上会影响手术效果。

2.其他辅助治疗

对于正常眼压性青光眼尤其中晚期患者在眼压降到可以接受的水平的情况下，应注意相关危险因素的内科治疗，同时考虑给予营养神经和改善血流的药物。钙通道阻滞药（尼莫地平等）可以改善视神经的功能和血流，已有研究表明全身钙通道阻滞药治疗后患者对比敏感度改善或视野损害进展得到缓解。但也有研究未能证实上述作用，况且全身应用钙通道阻滞药对患者血压有副作用，且发生率较高。有鉴于此，钙通道阻滞药应留待虽经局部药物和手术但患者病情依然恶化的时候再予使用。另外选择性β₁阻滞药—贝特舒不仅对降低眼压有一定作用而且能够改善视神经血流，进而保护视野，相对于全身钙通道阻滞药治疗有更大的安全性，必要时可以选用。