肺结核有积液是否严重需综合判断。若单纯肺结核伴胸膜炎且肺部病变不广泛等，病情可能不严重；若为严重肺结核或患者体质差或存在其他疾病等，则较严重。
一、不严重的情况：肺结核可多部位感染，可能累及胸膜致结核性胸膜炎。当病人病变不广泛且基础状况较好，经有效抗结核治疗可逐渐恢复，此时病情不严重。比如，患者只是有少量的胸腔积液，同时肺结核本身也没有出现广泛的肺部破坏，患者整体身体状况良好，能够耐受抗结核治疗过程，这种情况下通过规范的抗结核用药以及对胸腔积液的恰当处理，通常预后较好，病情相对不算严重。
二、较严重的情况：肺结核病人若肺部病变广泛，甚至引发呼吸衰竭等并发症，或身体状况极差难以耐受抗结核治疗，一般病情较严重，可能危及生命。再者，如果肺结核合并胸腔积液是因患者存在心功能不全，甚至合并有恶性肿瘤导致的胸腔积液等，通常难以治愈，病情会逐渐进展，可能有生命危险，此时病情就很严重了。比如，患者肺结核非常严重，肺部有大量的空洞形成或者有广泛的渗出病变，同时又有严重的呼吸功能不全，再加上合并胸腔积液，这就会使病情更加复杂和严重，治疗难度增大，预后也较差；又或者患者本身有严重的基础性疾病如晚期癌症等，此时肺结核合并胸腔积液会使病情极为棘手，对生命构成较大威胁。
总之，肺结核有积液时病情的严重程度需综合多方面因素来评估和判断。