关键点：股骨头坏死20年不疼可能是进入坏死四期出现关节畸形固定、骨性融合情况；关节畸形固定表现为髋关节绞索等导致疼痛刺激降低而不疼；骨性融合会造成髋关节强直、活动功能丧失，导致腰、膝疼痛不适等，也可能是髋臼硬化等伴有神经麻痹或疼痛适应情况，变形后的股骨头可缩短且关节活动尚可，可复查双侧髋关节正位片了解关节情况。
一、当股骨头坏死20年后不疼，有可能表明进入了坏死四期，出现了关节畸形固定或者骨性融合的状况。
1.关节畸形固定：经过20年的股骨头坏死，通常很难再恢复。此时如果疼痛减轻或消失，很大程度上是因为髋关节出现了畸形固定，比如绞索现象，关节活动明显受限，从而使得疼痛刺激降低，进而不再出现疼痛反应。
2.骨性融合：股骨头坏死发展到坏死四期，股骨头会变形且关节间隙明显变窄，当增生的骨质填充到关节间隙时，就会出现关节骨性融合，进而导致髋关节强直，活动功能完全丧失。此时虽然疼痛减退或消失，但会表现出腰部、膝部疼痛不适，也就是所谓的髋-腰综合征。
二、此外，如果髋关节还有一定的活动度，这种情况极为少见，可能是髋臼硬化、股骨头变形完全硬化并且伴有神经麻痹或者是对疼痛产生了适应的情况，变形后的股骨头可能会缩短但呈现出关节活动还算可以。对于这种情况，可以通过复查双侧髋关节正位片来清楚地了解关节的具体状况。
总结概况提示：股骨头坏死20年后不疼的原因多样，主要涉及关节畸形固定和骨性融合等情况，同时也可能存在其他特殊情况，明确具体状况可借助复查双侧髋关节正位片。