肾积水通常是由尿路梗阻引起的，比如约有80%的肾积水是由尿路结石导致的，结石会堵塞输尿管，使尿液排出受阻，进而引发肾积水。
一、泌尿系统自身病变导致
肾盂输尿管连接部狭窄：这是比较常见的先天性因素，胎儿在发育过程中，肾盂和输尿管连接的部位出现狭窄，就会影响尿液从肾盂流入输尿管，长期下来就会造成肾积水，这种情况在婴幼儿中相对多见。输尿管病变：像输尿管肿瘤，肿瘤生长会占据输尿管空间，阻碍尿液通过；还有输尿管息肉，息肉增生也会堵塞输尿管，导致尿液排出不畅，引发肾积水。
二、外部病变压迫泌尿系统
腹腔内肿瘤压迫：例如胃肠道的肿瘤、女性的妇科肿瘤等，当这些肿瘤生长到一定大小，就可能压迫到附近的输尿管，使输尿管受压变窄，影响尿液流通，从而引起肾积水。一般肿瘤越大，压迫越明显，肾积水的风险也就越高。盆腔病变影响：盆腔内的一些病变，像子宫肌瘤，如果肌瘤较大且位置特殊，可能会压迫到输尿管，导致尿液排出受阻，引发肾积水。
三、神经源性膀胱导致
神经源性膀胱：这是由于神经系统病变，影响了膀胱的排尿功能。比如脊髓损伤、糖尿病神经病变等，会使膀胱的逼尿肌收缩无力或者尿道括约肌功能失调，尿液不能正常从膀胱排出，进而反流到输尿管、肾盂，造成肾积水。这种情况常见于有神经系统基础疾病的人群，而且病情往往会逐渐进展，如果不及时干预，肾积水可能会越来越严重。