心绞痛主要是由于心肌缺血缺氧引起的。当冠状动脉供血与心肌的需血之间发生矛盾，冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧时，就会出现心绞痛。一般来说，冠状动脉粥样硬化是导致心绞痛最常见的原因，约占90%以上。
一、冠状动脉粥样硬化相关
冠状动脉粥样硬化： 冠状动脉发生粥样硬化后，血管壁会逐渐增厚、变硬，管腔变得狭窄。随着病情进展，狭窄程度加重，就会影响心肌的血液供应。当心肌需氧量增加时，比如运动、情绪激动等情况下，狭窄的冠状动脉不能及时提供足够的血液，从而引发心绞痛。斑块破裂或糜烂： 冠状动脉粥样硬化形成的斑块可能会发生破裂或糜烂，导致血小板聚集形成血栓，部分或完全阻塞冠状动脉，进一步减少心肌的血液供应，引发心绞痛。
二、其他可能因素
冠状动脉痉挛： 冠状动脉可以发生痉挛，即使没有明显的粥样硬化狭窄，也可能因为痉挛导致血管收缩，引起心肌缺血，出现心绞痛。比如有些患者在寒冷刺激、大量吸烟等因素影响下，容易发生冠状动脉痉挛。心肌耗氧量增加的其他情况： 像严重贫血的患者，血液携氧能力下降，即使冠状动脉供血正常，心肌也会因为缺氧而产生心绞痛；甲亢患者，由于基础代谢率增高，心肌需氧量增加，如果冠状动脉供血不能相应增加，也可能引发心绞痛。
三、个体易患因素
年龄与性别： 一般来说，40岁以上的中老年人更容易发生冠状动脉粥样硬化相关的心绞痛，男性发病率通常高于女性，但女性在绝经后发病率会逐渐接近男性。高血压： 高血压患者外周血管阻力增大，心脏需要更大的力量来泵血，心肌耗氧量增加。同时，高血压还可能损伤冠状动脉内皮，促进粥样硬化的形成，从而增加心绞痛的发生风险。高血脂： 血液中胆固醇、甘油三酯等血脂水平升高时，容易沉积在冠状动脉血管壁上，促进粥样硬化斑块的形成，影响冠状动脉的供血，引发心绞痛。糖尿病： 糖尿病患者容易出现血管病变，包括冠状动脉的病变，使得冠状动脉发生粥样硬化的几率增加，并且糖尿病患者往往同时存在神经病变，可能会掩盖心绞痛的典型症状，需要特别注意。