肾性水肿主要是由肾脏功能异常引起的。肾脏是人体重要的排泄器官，当肾脏出现问题时，会影响体内水钠的排泄和调节，从而导致水肿。比如，肾小球肾炎患者中，约60%~70%会出现不同程度的水肿。
一、肾小球滤过率降低
肾小球病变导致滤过率下降： 当患有肾小球肾炎等疾病时，肾小球的滤过功能受损，肾小球滤过率降低，使得水和溶质的滤过减少，导致体内水钠潴留，进而引起水肿。例如，急性肾小球肾炎起病时，肾小球滤过率可下降至正常的50%左右，由此引发水钠潴留，出现水肿症状。滤过膜通透性改变： 肾小球滤过膜的通透性也会影响肾性水肿。若滤过膜通透性增加，血浆蛋白等大分子物质可通过滤过膜进入尿液，导致血浆胶体渗透压降低，从而引起水肿。像微小病变型肾病，就是因为肾小球滤过膜的电荷屏障和机械屏障受损，大量蛋白质从尿中丢失，血浆白蛋白降低，胶体渗透压下降，引起水肿。
二、肾小管重吸收功能相对亢进
钠水重吸收增加： 肾小管对钠水的重吸收功能在肾性水肿中也起到重要作用。当肾小球滤过率降低时，肾小管会相应地增加对钠水的重吸收，以维持体内的钠水平衡，但如果这种重吸收过度，就会导致钠水潴留，引发水肿。比如，在一些慢性肾脏疾病患者中，即使肾小球滤过率已经降低，但肾小管对钠水的重吸收仍可能相对亢进，从而加重水肿。激素影响肾小管重吸收： 一些激素也会影响肾小管对钠水的重吸收。例如，醛固酮是一种能促进肾小管重吸收钠和排出钾的激素，当肾脏疾病导致醛固酮分泌增多时，会进一步加重钠水潴留，引发或加重肾性水肿。比如，肾病综合征患者常存在醛固酮分泌增多的情况，这也是导致其水肿的原因之一。
三、血浆胶体渗透压降低
蛋白质丢失过多： 肾脏疾病可导致大量蛋白质从尿中丢失，如肾病综合征患者，大量白蛋白从尿中丢失，使血浆白蛋白浓度降低，血浆胶体渗透压下降，水分就会从血管内渗出到组织间隙，引起水肿。一般来说，当血浆白蛋白低于30g/L时，就容易出现明显的水肿。肝脏合成蛋白质功能障碍： 有些肾脏疾病还可能影响肝脏合成蛋白质的功能。例如，慢性肾衰竭患者，由于肝脏合成白蛋白等蛋白质的能力下降，也会导致血浆胶体渗透压降低，从而引起水肿。