心绞痛主要是由于心肌缺血缺氧引起的胸部不适症状。其常见原因有以下几类：
冠状动脉粥样硬化
血管狭窄导致：冠状动脉发生粥样硬化时，血管壁会逐渐形成斑块，使得血管腔变窄。一般来说，当冠状动脉狭窄程度达到一定程度，比如狭窄超过50%时，就可能影响心肌的血液供应。例如，随着年龄增长，约有半数以上的人会出现不同程度的冠状动脉粥样硬化。斑块破裂引发：粥样硬化斑块可能会破裂，破裂后会激活体内的凝血系统，形成血栓，血栓会部分或完全阻塞冠状动脉，进一步减少心肌的血液供应，从而引发心绞痛。
冠状动脉痉挛
血管自身收缩因素：某些因素可导致冠状动脉发生痉挛，比如大量吸烟时，烟草中的尼古丁等成分会刺激血管，引起冠状动脉痉挛。另外，情绪过度激动时，身体会释放一些激素，也可能诱发冠状动脉痉挛。一般在寒冷刺激下，冠状动脉痉挛的发生率会增加，比如在冬季寒冷天气中，心绞痛因痉挛发作的情况相对增多。药物影响导致：某些药物也可能引起冠状动脉痉挛，像麦角新碱等药物，在临床使用过程中，有引发冠状动脉痉挛从而导致心绞痛的报道。
其他少见原因
心肌桥压迫：心脏的冠状动脉通常行走在心肌表面，但部分人存在心肌桥，也就是冠状动脉的某一段被心肌覆盖。当心肌收缩时，就可能压迫下面的冠状动脉，影响心肌供血，在心肌收缩期可能引发心绞痛。一般通过冠状动脉造影等检查可以发现心肌桥的情况。血液成分改变：严重贫血时，血液携带氧气的能力下降，即使冠状动脉供血正常，心肌也会因为缺氧而发生心绞痛。比如重度缺铁性贫血患者，血红蛋白含量明显降低，就容易出现心肌缺血相关的心绞痛症状。另外，红细胞增多症等血液疾病导致血液黏稠度增加，也可能影响心肌供血，引发心绞痛。