枕骨大孔疝瞳孔的表现主要与病情发展阶段相关。在早期，可能瞳孔变化不明显，随着病情进展，会出现瞳孔先缩小后散大的情况。一般来说，当发生枕骨大孔疝时，初期由于脑干受刺激，动眼神经核受到影响，可能会出现一侧或双侧瞳孔短暂缩小，持续时间较短。但如果病情进一步恶化，脑干受压加重，动眼神经麻痹，就会导致瞳孔逐渐散大，对光反射迟钝或消失。
早期瞳孔表现特点
初期细微变化： 枕骨大孔疝早期，由于颅内压增高刺激脑干，可能出现一侧瞳孔轻度缩小，此时患者可能还伴有头痛、呕吐等颅内压增高的一般表现，但瞳孔缩小往往容易被忽视，因为症状相对不典型。这种瞳孔缩小持续时间较短，可能只有数分钟到数十分钟。对光反射变化： 此时瞳孔对光反射可能尚存在，但较迟钝，需要仔细观察才能发现瞳孔的细微改变。
中期瞳孔发展情况
瞳孔开始散大： 随着枕骨大孔疝病情进展，脑干受压进一步加重，动眼神经功能受到明显影响，双侧或一侧瞳孔会逐渐散大，直径可能超过5毫米。此时对光反射明显减弱，甚至消失。患者的意识障碍也会加深，可能从嗜睡逐渐进展到昏迷状态。双侧瞳孔改变： 通常双侧瞳孔会先后出现散大情况，左右两侧可能不同步，但最终多发展为双侧散大。这是因为脑干的损伤影响了双侧动眼神经的传导通路。
晚期瞳孔严重表现
瞳孔固定散大： 到了枕骨大孔疝晚期，瞳孔会固定散大，对光反射完全消失。此时患者的生命体征也会出现严重紊乱，如呼吸不规则、血压下降等，提示病情非常危急，随时可能危及生命。这是由于脑干严重受损，动眼神经完全麻痹，导致瞳孔失去了神经调节功能，固定不变。