药流后20天来月经可能存在多种情况。一、正常月经：药物流产通常理论上不影响排卵，正常状况下一个月左右会有月经，若平时月经周期较短，就可能在药流20天后出现月经。二、宫腔内残留：药流是通过口服米非司酮和米索前列醇来实现流产。流产后多数在一至两周出血停止。若20天仍有阴道流血，很可能是宫腔内有残留物，即流产不完全。此时可做妇科彩超，若残留物较少，可口服米非司酮、益母草颗粒或新生化颗粒促进排出；若残留物较多且阴道流血量也多，则可能需进行二次清宫手术治疗。三、月经不调：正常月经周期为21天到35天，平均值为28天，20天来月经属于提前，多由内分泌紊乱引起，比如经常熬夜、过度劳累、精神紧张等都可能导致，可在医生指导下应用黄体酮胶囊等进行治疗。同时要注意腹部保暖多穿衣，避免着凉，注意饮食，尽量不吃寒凉辛辣刺激性食物。
总之，药流后20天来月经的原因多样，需根据具体情况进行判断和相应处理。