肛乳头肥大是否一定要手术，应根据具体病情决定，不一定都要手术。以下是一些可能的情况：
1.症状轻微：如果肛乳头肥大没有引起明显症状，如便血、疼痛、瘙痒等，医生可能会建议观察，定期复查，暂不手术。
2.保守治疗有效：通过调整饮食、增加膳食纤维摄入、保持大便通畅、温水坐浴等保守治疗方法，有时可以缓解肛乳头肥大的症状。
3.其他健康问题：如果患者存在其他严重疾病，如心脏病、糖尿病等，手术风险较高，医生可能会更倾向于保守治疗。
4.手术风险：手术有一定的风险，如出血、感染等。如果患者年龄较大、身体状况较差，手术风险可能会增加。
在某些情况下，手术可能是治疗肛乳头肥大的最佳选择，例如：
1.症状严重：肛乳头肥大引起明显的便血、疼痛、瘙痒等症状，严重影响生活质量。
2.保守治疗无效：经过一段时间的保守治疗，症状没有改善或反而加重。
3.肛乳头肥大进展：肛乳头肥大逐渐增大，或出现其他并发症，如肛裂、肛瘘等。
4.怀疑恶变：医生怀疑肛乳头肥大存在恶变的可能，需要手术切除并进行病理检查。
手术方法包括肛乳头切除术、肛乳头结扎术等。具体的治疗方案应根据患者的具体情况，如症状、年龄、健康状况等，由医生进行综合评估后确定。在决定是否手术之前，患者可以与医生充分沟通，了解手术的风险和收益，并根据自己的意愿做出决策。
需要注意的是，无论是否选择手术，患者都应该注意保持肛门局部清洁，养成良好的排便习惯，避免久坐、久蹲等。如果出现肛门不适或症状加重，应及时就医。