李小庆医生

洋地黄中毒的时候最重要的表现是各种类型的心律失常，其症状也和心律失常明显相关。常见的心律失常有室性期前收缩，多数表现为室性期前收缩二联律，还有非阵发性交界性心动过速，房性期前收缩，心房颤动以及房室传导阻滞等，快速性房性心律失常伴传导阻滞是洋地黄中毒的特征性改变，洋地黄中毒引起的心电图STT改变称为鱼钩样改变，但是不能够据此来诊断洋地黄中毒。所以洋地黄中毒发生的时候，症状可以表现为心悸，头昏，头晕甚至晕厥。

洋地黄类药物在临床非常常用，但是使用不恰当的时候，也会导致心律失常的发生。由于洋地黄的主要作用部位在房室结，可以抑制房室结的功能，所以洋地黄中毒引起的最常见的心律失常类型是房室传导阻滞，患者可以出现一度房室传导阻滞、二度一型房室传导阻滞、二度二型房室传导阻滞、高度或者三度房室传导阻滞。患者可以出现乏力、头晕、黑朦、甚至晕厥。此外，洋地黄类药物中毒也可以引起快速性心律失常，比如房性早搏、房性心动过速、心房颤动、心房扑动等。

非ST段抬高型心肌梗死又称为非透壁性心肌梗死，它的ST段可以表现为显著的下降，当发生下壁心内膜下心肌梗死的时候，II、III、AVF导联ST段可以急剧的下降，在前壁心内膜下心肌梗死的时候，V2到V4导联可以出现ST段显著下降。ST段下降的变化规律是发病开始ST段突然下降，然后逐渐加剧，持续数天到数周之后ST段又逐渐回升到基线。患者还可以出现T波的改变，在ST段显著下降的导联上，T波可以由直立转为倒置并逐渐加深，呈冠状T波样改变。

不完全性右束支传导阻滞多数见于先天性心脏病，尤其是右心室容量负荷过重的先天性心脏病比较常见，比如房间隔缺损，室间隔缺损伴双侧心室扩大，肺静脉畸形引流，偶尔也可以发生于婴儿期主动脉弓缩窄的患者。在风湿性心脏病，二尖瓣狭窄的患者，大约有1/3也可以出现不完全性右束支传导阻滞。不完全性右束支传导阻滞也可以作为单纯的先天性心电异常表现之一，不完全性右束支传导阻滞发展为完全性传导阻滞的发生率约为5%左右。经过长期随访表明这种传导障碍不影响预后。

不完全性右束支传导阻滞的临床意义，目前仍有争议。甚至在心电图显示出不完全性右束支传导阻滞图形的时候，患者是否真的存在束支传导延缓也有一定的争论。不完全性右束支传导阻滞大多数见于右心室容量负荷过重的心脏病，比如先天性心脏病，房间隔缺损，室间隔缺损，肺静脉畸形引流等，偶尔也可以见于主动脉弓缩窄的患者，风湿性心脏病尤其是二尖瓣狭窄大约有1/3的患者也可以出现不完全性右束支传导阻滞。在部分正常人，患者经过检查没有发现确切的器质性心脏病，也可以出现不完全性右束支传导阻滞的心电图。所以不完全性右束支传导阻滞通常不会单纯的带来危害。

不稳定性心绞痛的患者胸痛不适的性质和典型的稳定型心绞痛相似，但是程度通常更重，持续时间更长，可达数10分钟，胸痛在休息时也可以发作，诱发心绞痛的体力活动阈值突然或者持久的降低，心绞痛发生频率，严重程度和持续时间增加，出现静息或者夜间心绞痛，胸痛放射至附近的或者新的部位。发作时伴有新的相关症状，比如出汗、恶心、呕吐、心悸或者呼吸困难，常规休息或者含服硝酸甘油只能够暂时，甚至完全不能够缓解症状。但是，症状不典型者也不少见，尤其是在老年女性和糖尿病患者当中。

不稳定型心绞痛是由于动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂，伴有不同程度的表面血栓形成、血管痉挛以及远端血管栓塞所导致的一组临床综合征。它的特征是不稳定的粥样硬化斑块破裂或糜烂的基础之上，血小板聚集，并发血栓形成、冠状动脉痉挛收缩、微血管栓塞，导致急性或者亚急性的心肌供氧减少和缺血加重。虽然也可以由劳力负荷所诱发，但是在劳力负荷终止之后胸痛并不能缓解。在临床上可以分为三种类型，静息型心绞痛，初发型心绞痛和恶化型心绞痛。部分不稳定心绞痛的患者可以有一些增加发作的诱因，比如感染、甲亢、心律失常等。

不稳定性心绞痛的患者由于存在发生心肌梗死或者死亡的风险，所以是一种比较严重的疾病。尽管它在住院期间的死亡率低于心肌梗死，但是长期的心血管事件发生率和心肌梗死接近，因此需要长期的坚持药物治疗，控制缺血症状，降低心肌梗死和死亡的发生。可以服用双联抗血小板药物，β受体阻滞剂，他汀类药物和ACEI或者ARB，严格的控制危险因素，进行有计划和适当的运动锻炼。另外可以根据住院期间的各种事件，治疗效果和耐受性，予以个体化的治疗。所谓的a，b，c，d，e方案也有助于对二级预防的治疗。

不稳定性心绞痛的患者在临床上可以表现为一个月以内新近发生的劳力性心绞痛，或者原有稳定性心绞痛的主要特征在短期之内发生了变化，比如心前区疼痛发作更频繁，程度更严重，时间也有延长，在轻微活动甚至休息时也可以发作。少数不稳定型心绞痛的患者可以没有明显的胸部不适表现，而表现为下颌、颈部、耳部、上肢或者上胸部的发作性疼痛或者表现为发作性的呼吸困难，其他的表现还有发作性的恶心、呕吐、出汗和不能解释的疲乏症状。

不稳定性心绞痛的特点是疼痛发作频率增加，程度加重，持续时间延长，发作诱因改变，甚至休息时也可以出现持续时间较长的心绞痛，含化硝酸甘油效果变差或者完全无效。不稳定型心绞痛是介于稳定型心绞痛和心肌梗死之间的一种临床心绞痛综合征，有的学者认为除了稳定的劳力型心绞痛为稳定心绞痛之外，其他所有的心绞痛都应该属于不稳定型心绞痛，包括初发型劳力型心绞痛，恶化型劳累性心绞痛，卧位型心绞痛，夜间发作的心绞痛，变异型心绞痛，梗死前心绞痛，梗死后心绞痛等。