陈金逸医生

低血糖反应感觉迟钝多发生在1型糖尿病患者，1型糖尿病患者在低血糖发生期间，其交感神经兴奋或肾上腺素能症状丧失，是进一步发生严重低血糖的主要危险因素。有的专家认为1型糖尿病患者发生低血糖期间，缺乏肾上腺素能报警症状的原因与肾上腺素能分泌延迟有关，可能是由于下丘脑调节葡萄糖内环境的葡萄糖阈值降低所致，反复或严重的低血糖发作均可引起下丘脑的改变。一种情况是由于晚上睡觉时身体上各种感觉器官反应比较迟钝，当低血糖时有些糖尿病患者没有感觉到。如患者有清晨酮尿而尿糖阴性，更应考虑到是否有夜间不自觉的低血糖反应，有的不稳定型的糖尿病患者，若每次午餐前的尿糖阴性而下午的尿糖增多，则很可能是午餐前有不自觉低血糖的现象。人体的低血糖有代偿反应，一旦发生低血糖机体内升糖机制即发挥作用，使血糖代偿性升高，于是出现反应性的高血糖，且可持续数日之久，从而引起病情反复、病情加重，带来治疗的困难。

反应性低血糖多发生在早期2型糖尿病患者或发生在确诊糖尿病之前，尤其是肥胖患者。其特点是多在餐后3-5小时后出现心慌、出汗、饥饿，但空腹血糖正常或稍低于正常，糖耐量试验近似于糖尿病曲线。反应性低血糖发生的原因是患者体内胰岛素的分泌量实际上并未减少，只是胰岛素分泌高峰延迟。患者进餐后体内胰岛素的分泌量较少，且低于正常人。当血糖逐渐下降时，胰岛素高峰来临，其峰值可高于正常人水平。此时体内葡萄糖已大部分被消耗，出现胰岛素相对过多，故而产生反应性低血糖，同时也说明糖尿病患者进餐后胰岛素的释放慢于血糖水平的升高。因此，当血液中的胰岛素浓度达到高峰时，血糖水平已开始下降，从而发生低血糖反应。女性患者占多数且年龄偏低，主要表现为发作性心慌、出汗、乏力，不由自主感，并多在餐后2-4小时发生，发生时不宜服用含糖类的食物。虽然能迅速缓解低血糖症状，但也可进一步刺激胰腺分泌胰岛素，从而加重病情。可适当吃些饼干、馒头之类的食物。

很多患者都或许有这样的经历，不吃药血糖会高，吃了药容易出现头晕、心悸等低血糖的症状，这是一种常见的现象，其实是很危险的，为什么糖尿病患者更易患上低血糖，主要有以下几个原因：1、药物性低血糖：糖尿病患者发生低血糖反应首先要考虑降糖药物过量所致，因为患者的激素调节功能下降，在低血糖时不能及时分泌升糖激素，如胰高血糖素、肾上腺素、皮质醇和生长激素等，并常伴有肝肾功能的不全，胰岛素清除率的降低，然后引起低血糖难以纠正；2、碳水化合物过分限制或摄入不足：药物性低血糖最常见的诱因是严格的碳水化合物的限制，另外可能有腹泻仍继续应用胰岛素或口服降糖药物，以致低血糖反应；3、剧烈运动：因其活动量增大，消耗葡萄糖过多，糖分不足导致低血糖反应；4、老年人消化吸收能力差：引起低血糖；5、其他：多数患者伴有高血压、冠心病等基础疾病，对于低血糖的症状反应差，加重了低血糖对于机体的损害。

低血糖症是指多种原因引起的血糖浓度过低所致的综合征，一般以血浆葡萄糖浓度＜2.8mmol/L或全血葡萄糖浓度＜2.5mmol/L，或者是糖尿病患者的血糖浓度＜3.9mmol/L为低血糖，儿童低血糖诊断标准比成人低1.11mmol/L。其分类及病因主要包括：1、空腹低血糖：指低血糖发生在早餐之前，它的病因为第一是内分泌性，包括胰岛素或胰岛素样的物质分泌过多如胰岛素瘤；第二是氢化可的松缺乏，包括肾上腺皮质功能减退或腺垂体功能减退；第三是肝源性的低血糖，即肝衰竭的时候；第四，肝酶异常，如半乳糖血症。还有过度的消耗摄入不足，比如妊娠空腹的低血糖、慢性腹泻、长期饥饿、过度饮酒、肾性糖尿、肾衰竭晚期。另外，严重的营养不良的时候出现的空腹低血糖；2、餐后低血糖：指症状于进餐后的2-5个小时出现，又称为反应性的低血糖。其病因为原因不明的功能性低血糖。还有2型糖尿病的早期胃肠手术后的低血糖，以及亮氨酸引起的低血糖，主要是由于亮氨酸过度敏感引起的胰岛素分泌过多；3、药源性低血糖除了低血糖的分类，还要了解低血糖的临床表现，低血糖的临床表现为：1、急性低血糖及病程短者，呈神经交感兴奋症群，如激动不安、饥饿、软弱、出汗、心动过速、收缩压升高、舒张压降低、震颤、一过性的黑蒙、意识障碍甚至昏迷；2、亚急性及缓慢血糖下降者，呈脑部症状形式多种多样，但同一患者每次发作往往呈同一类型的症状，多数患者表现为大脑皮层及或小脑等症状，如头痛、头晕、焦虑、激怒、嗜睡、注意力涣散、定向力障碍、震颤、癫痫大发作或小发作、人格的改变、哭、吵、闹、骂，甚至有奇异的行为、共济失调，最后导致木僵、昏迷，长期严重的低血糖可导致永久性的脑损害。

正常情况下机体是通过复杂的系统而精确的调节，使血糖维持在一个相应狭窄的范围内。一旦个体因某种原因导致葡萄糖利用超过葡萄糖的供给，打破机体血糖内环境的紊乱，血浆葡萄糖浓度便开始降低。如血中的胰岛素或胰岛素类似物增加，皮质醇与升糖素、生长激素和肾上腺素等升糖激素不足，糖摄入和或吸收严重不足，甚至肝糖原的储备不足、分解障碍、组织消耗葡萄糖过多或糖原异生等可以出现低血糖。一般认为低血糖的标准，即血糖葡萄糖的浓度小于2.8mmol/L。糖尿病患者身上始终存在低血糖和高血糖的对抗。糖尿病患者发生清晨低血糖常见的原因有：1、胰岛素应用引起低血糖：胰岛素应用引起的低血糖原因有胰岛素剂量过大，或者是病情好转时未及时的减少胰岛素的剂量，或者是注射混合胰岛素时长短效的胰岛素剂量比例不当，长效胰岛素比例过大易发生清晨低血糖；2、注射胰岛素部位对胰岛素的吸收不好：使胰岛素吸收的胰岛素时多时少，吸收多时就发生低血糖；3、糖尿病患者如果合并肝衰竭时：也容易发生清晨低血糖，因为肝脏含有大量的肝糖原，可以在身体缺乏葡萄糖的时候释放入血，维持身体的需要。肝衰竭的情况下肝糖原的储存机制下降，应对低血糖的能力下降，易出现清晨低血糖。治疗建议分餐食用，可以有效的治疗因糖尿病合并肝衰竭时引起的空腹低血糖。4、在肾衰竭方面也容易发生空腹低血糖：因为肾脏方面有重要的作用，即它可以使肝糖分解以及葡萄糖的吸收减少。肾脏衰竭的时候肾脏的排泄胰岛素的能力下降，可造成高胰岛素血症，胰岛素的半衰期延长，胰岛素作用增强从而引起血糖的降低；5、尿毒症或伴随心衰：常可以使体内的生长激素、胰高血糖素、儿茶酚胺等升糖激素分泌减少，从而引起糖尿病肾病，肾衰竭的时候发生的空腹低血糖；6、白天运动量过大：白天运动有时可以导致晚上或第二天低血糖，即延迟的低血糖反应。所以当运动量过大的时候，最好经常检测血糖，在活动之后的24小时内多吃一些碳水化合物，另外也要调整一下胰岛素的用量；7、其他：还有一个原因就是患者晚上忘记之前服用过胰岛素，加餐导致空腹低血糖的发生。

老年糖尿病患者对低血糖的耐受性差，对低血糖的反应不如其他年龄患者敏感，易发生不自觉的低血糖现象，而且一旦发生一时难以纠正。引起老年性低血糖发生的诱因多是由于：1、磺脲类降糖药物或胰岛素过量；2、进食量较少或不按时进餐；3、体力活动过大；4、肾功能不全致降糖药物排泄的减少，而形成体内滞留；5、在服用磺脲类降糖药物的同时，服用其药效协同的药物，比如磺胺类药物所致；6、老年患者受年老体弱重症、慢性疾病，以及消化道肿瘤的影响，导致食欲下降、热量摄入不足，如继续应用降糖药物可发生低血糖症状；7、老年人随着年龄的增长，各器官功能减退，胰高糖素、生长激素对低血糖的反应减弱，糖异生的功能下降，胰岛素的清除能力下降，不能进行有效的血糖控制而导致低血糖。

多次低血糖后是不会引起糖尿病的发生的，首先了解低血糖的分类。临床上反复出现低血糖的原因之一是空腹低血糖，空腹低血糖提示器质性病变。餐后引起的反应性低血糖多是功能性的改变，空腹低血糖的分类有：1、内源性胰岛素分泌过多：常见胰岛素瘤、自身免疫性的低血糖；2、药物性因素：如注射胰岛素、磺脲类药物还有水杨酸类药物、饮酒等；3、重症疾病：如肝衰竭、心力衰竭、肾衰竭、营养不良等；4、胰岛素拮抗激素缺乏：如胰高血糖素、生长激素、皮质醇缺乏等；5、胰外肿瘤。餐后反应性的低血糖的原因包括：1、糖类代谢酶的先天性缺乏，如遗传性的果糖不耐受症；2、特发性反应性低血糖；3、滋养性低血糖，包括倾倒综合征；4、功能性低血糖；5、2型糖尿病早期出现进餐后引发的低血糖。题通过以上对于低血糖原因的分析，可以发现，2型糖尿病早期会出现进餐后低血糖，这是人们产生误会的原因。进餐后出现低血糖主要由于胰岛素高峰后移，一般2型糖尿病患者早期进餐后期出现低血糖。胰岛素分泌有两个时相，2型糖尿病早期胰岛素分泌的第一时相就消失了，而由于2型糖尿病大部分会有胰岛素抵抗，因此早期第二时相分泌反而增加，只是峰值延了，所以在进餐后如果血糖峰值在胰岛素峰值出现之前，可能造成餐后低血糖。这是已经存在糖尿病的一个病理基础，而不是低血糖导致糖尿病。

糖尿病药物治疗的不良反应越来越多见，低血糖症是常见的不良反应之一。人们注意到一些糖尿患者低血糖发作时，在出现神经性低血糖症状之前，不出现相应的自主神经兴奋的症状，使患者不能认识到低血糖发作，这种现象称为不自觉低血糖。低血糖没有感觉，即发生在低血糖时自己感觉到的症状不明显或者没有，这种情况多发生于1型糖尿病或者是老年人。主要是由于患者发生低血糖期间，缺乏肾上腺素能报警症状的原因，与肾上腺素分泌延迟有关，可能由于下丘脑调节葡萄糖内环境的血糖阈值降低所致。反复或严重的低血糖发作均可引起下丘脑的这种改变，从而逐渐导致不自觉低血糖现象的发生。还有一种情况是，由于晚上睡觉的时候，身体上各种感觉器官反应比较迟钝，当发生低血糖时有些糖尿病人没有感觉到。不自觉低血糖现象多发生于夜间，有的可持续6小时以上。

低血糖指血糖低于2.8mmol/L，是糖尿病患者用口服药物或胰岛素治疗常见的并发症。低血糖早期症状以植物神经，尤其是交感神经兴奋为主，表现为心悸、乏力、出汗、饥饿、面色苍白、震颤、恶心、呕吐等。较严重的低血糖常有中枢神经系统缺糖的表现，如意识模糊、精神失常、肢体瘫痪、大小便失禁、昏迷、昏睡等。糖尿病发生低血糖的危害主要有：1、引起记忆力减退、反应迟钝、痴呆，严重者昏迷甚至危及生命；2、可以诱发脑血管意外、心律失常及心肌梗塞；3、一过性低血糖引起血糖波动，增加了治疗的难度；4、反复发生低血糖，会动摇患者对治疗的信心。心血管系统受损表现为心率加快、脉压增加、近息期的心肌缺血、心绞痛甚至心肌梗死、神经系统的受损、大脑皮层受抑制，可发生意识朦胧、定向力减退、精神失常等。当皮层下受抑制表现为骚动不安、瞳孔散大、强直性惊厥等。长期高血糖会使全身各个组织器官发生病变，导致急慢性并发症的发生，如胰腺功能衰竭、失水、电解质紊乱、营养缺乏、抵抗力下降、肾功能衰受损、神经病变、眼底病变。血糖过高正在破坏人体的内环境，引起一系列的生化病理改变，从而影响到各个脏器的功能。因此可见，患者应当在医生的指导下，积极主动的将血糖控制在正常水平，防止和延缓并发症的发生，可见糖尿病型的低血糖的危害远超过高血糖。

糖尿病是一组以高血糖为特征的代谢性疾病。高血糖则是由于胰岛素分泌缺陷或其生物作用受损，或两者兼有引起的。糖尿病时长期存在的高血糖，可以导致各种组织尤其是眼、肾、心脏、血管、神经的慢性损害和功能障碍。其病因主要包括：1、遗传因素：1型或者2型糖尿病均存在明显的遗传的异质性，糖尿病存在家族发病倾向，1/4-1/2的患者有糖尿病家族史，临床上至少有60种以上的遗传综合征可伴有糖尿病。1型糖尿病有多个DNA位点参与发病，其中以HLA抗原基因中的DQ位点多态性的关系最为密切，在2型糖尿病中发现多种明确的基因突变如胰岛素基因、胰岛素受体基因、葡萄糖激酶基因和线粒体基因等；2、环境因素：现在社会很多的人都进食过多、体力和活动减少导致肥胖，这是2型糖尿病最主要的一个环境因素。具有2型糖尿病遗传易感的个体容易发病。1型糖尿病患者存在免疫系统的异常，在某些病毒如柯萨奇病毒、风疹病毒、腮腺病毒等感染后导致自身免疫性反应，破坏胰岛素B细胞。目前尚无根治糖尿病的办法，但通过多种治疗的手段可以控制好糖尿病，其主要包括5个方面：糖尿病患者的教育、自我监测血糖、糖尿病的饮食、运动治疗和药物治疗。