刘建医生

肺部血栓按照学术上的说法，应该称之为肺动脉栓塞，肺动脉栓塞又分为急性肺动脉栓塞和慢性肺动脉栓塞。急性肺动脉栓塞系内源性或外源性的栓子，经血液循环进入肺动脉，导致其阻塞，并引起肺循环功能障碍的临床和病理生理综合症。急性肺动脉栓塞，如果栓塞的范围比较广泛，需尽早行手术治疗，其结果是致命的。而慢性肺栓塞，主要取决于病人的症状，来决定预后以及生存时间。如果慢性肺动脉栓塞合并一个明显的低氧血症，肺动脉高压症及右侧心力衰竭，应尽早施行体外循环下栓子剥脱术，否则患者的预期寿命会大大缩短。

小的婴幼儿，在两岁以前进行室间隔缺损的修复手术，手术后一般可以完全治愈，恢复正常的心脏功能和生活，享受正常人的寿命，但有些大儿童的大型室间隔缺损修补术后，症状虽完全消失，但左心室的扩大和左心室的功能，有的难以完全恢复正常，这提示大型的室间隔缺损，最好是在两岁之内进行手术。有些患者在室间隔缺损修复术后，发生迟发性的完全房室传导阻滞，这时可能需要植入心脏起搏器。有些患者术前肺血管的阻力即明显升高，这些病人术后有一部分肺血管的病变，仍可进行性的恶化，最终造成右心功能衰竭，可能预期寿命不佳。

不论是心脏搭桥或者是心脏支架，都是重建或改善狭窄远端冠状动脉血供的方式，都可以恢复缺血心肌的氧供，但都不能逆转冠状动脉病变的进程。两者主要是在适应症上面有较大区别，支架的手术是在局麻下，通过外周血管路径，将球囊以及支架植入到冠状动脉狭窄的部位，从而恢复远端通畅的血流，这种主要适用于单支的，局限的冠状动脉病变血管。而冠状动脉搭桥手术，一般是采用全麻的方式，需要开胸，通过开胸建立体外循环或不建立体外循环后，进行冠状动脉旁路移植手术，冠状动脉搭桥手术主要适用于冠状动脉有两支或两支以上病变的患者或者是左主干明显狭窄的患者。

脉管炎患者根据动脉狭窄的程度和范围不同，可以临床上分成4期，其中1期和2期，属于脉管炎的早期，1期患者的患肢无明显临床症状，或仅有麻木发凉等自我感觉，检查时发现患肢皮肤温度较低，色泽较为苍白，足背或胫后动脉搏动减弱，但没有完全消失，踝肱指数小于0.9，此时患者是一个局限性的动脉狭窄性的病变，而二级患者，以患肢活动后出现间歇性跛行为主要症状，根据行走后出现疼痛的最大间歇性跛行距离分为2a期和2b期，其中2a期，最大活动距离。超过200米，而2b期是小于200米的，患肢皮温明显降低，色泽苍白叫一期患者明显，可以出现皮肤干燥脱屑，指甲变形，小腿肌肉萎缩等等现象，足背和胫后动脉的搏动是完全消失的，这类患者下肢动脉狭窄的程度比1期严重，肢体主要依靠侧枝代偿而保持存活。

脉管炎根据动脉狭窄的程度和范围不同，患肢缺血性疼痛和皮肤营养改变的严重程度，也随之有所差异。一般可以分成临床上4期，其中1期和2期为早期表现。第1期的患者患肢，没有明显的临床症状或者是仅有麻木发凉等轻微的自觉症状，检查时可以发现患肢的皮肤温度较低，色泽较为苍白，足背动脉的搏动稍有减弱，此时提示患肢有局限性的动脉狭窄的病变。而2期是以患肢活动后，出现一个间歇性的跛行，为主要症状，患者的皮肤温度降低和色泽苍白较1期更为明显，可以出现皮肤干燥的表现，指甲可能会有所变形，这时患肢的足背动脉搏动进一步减弱，甚至完全消失，下肢动脉狭窄的程度，也比1期更为严重。有时是依靠侧枝代偿而保证下肢的血供。

冠状动脉搭桥手术，正规的名称应该是冠状动脉旁路移植手术，指的是对于那些合并有左主干，以及明显的三个主要冠状动脉分支血管严重狭窄病变的患者进行的一个旁路的血管移植手术。旁路移植的血管可以选择很多种，最常见的为左乳内动脉。也是远期效果最好的。还有大隐静脉，大隐静脉桥的优点是可以获取的长度比较长，可以同时完成几根血管搭桥手术，冠状动脉搭桥手术。可以通过经典的正中开胸体外循环下，心脏停跳的方法进行，也可以经过右侧小切口，或者是机器人的辅助下左侧小切口来完成，具体选择哪种手术方式，主要取决于患者的一般身体状况以及冠状动脉狭窄的数量以及部位等。

全动脉化冠状动脉搭桥手术，是指在冠状动脉旁路移植术中，采用的桥血管全部为动脉血管，将动脉血管的近心端和远心端，分别于狭窄段远端的冠状动脉分支及升主动脉做端侧吻合术，以增加心肌血液供应量。基本上是采用了以下三种动脉作为动脉化的移植物，如胸廓内动脉，胃网膜，右动脉及桡动脉。应用全动脉化搭桥手术，相对于静脉桥血管有几大优势：第一，带蒂的动脉桥血管，免除了近端吻合，使手术简单化，节省手术时间，主动脉阻断时间和体外循环时间。第二，动脉桥血管的口径与冠状动脉近似。第三，动脉性桥血管的耐压性强，避免了在冠状动脉旁路移植术后早期由于血管壁所承受的压力变化，出现的重塑过程。第四，动脉性桥血管在术后远期通畅率方面有较大的优势，动脉粥样硬化发生率很低，所以目前比较推崇尽量的采用动脉化搭桥。

冠状动脉搭桥手术后的康复指导，主要需要注意以下4点：第一点，指导病人从手术中完全康复并正常工作，手术后患者需要严格的戒烟，而且需要建立良好的生活习惯，做到饮食有节制，起居有规律，病人从离院前就应尽早的开始有规律的活动，逐渐延长活动的时间，除非有特殊禁忌，鼓励病人进行某种形式的体育活动，如果是术前体力较好的患者，应在恢复工作后，进行正常的体育锻炼。第二，提高血管桥的通畅率，手术后需要给予患者进行抗血小板治疗，一般方案是采用了阿司匹林与波立维或替格瑞洛联合应用。 第三点，积极的控制动脉粥样硬化的危险因素，患者需要降低饮食中的胆固醇含量，控制血糖。第四点，进行按时的复查，患者在术后早期可以进行运动平板实验，在术后一年左右复查心电图与心脏超声，来评估是否还有心肌缺血以及心脏功能的情况。

冠状动脉搭桥术后的患者，需要严格戒烟，有些患者围术期有比较明显的心律失常，其中约15%的患者直到出院的时候，仍然存在心律失常，这些患者在出院后早期，如4~8周需要继续进行药物治疗，如果药物治疗效果不佳，持续存在心律失常，则需要密切观察。对于那些高血压在术前已经得到比较好的控制的患者，在康复的早期可能不需要给予抗高血压的药物，必要的时候才给予这些抗高血压的药物，在这些患者出院之前，应该进行x线胸片，心电图，血常规和常规的生化检查，以了解治疗的效果，并确定出院后的治疗方案。患者在手术后6~8周内，可能会有食欲缺乏，失眠，情绪抑郁，记忆力下降等其他的表现，这些患者的这些症状，基本上可以自愈，是暂时性的，我们应该给予积极的引导，并且适当的治疗。

冠状动脉搭桥的术后护理，主要是涉及到以下4个方面：第1个方面，是指导病人建立比较良好的生活习惯，病人在术后需要严格戒烟，做到饮食有规律，生活起居有节制，而且病人在离院前应该尽早的开始有规律的活动，逐渐的延长活动的时间，除非有特殊的禁忌，应鼓励病人在术后3~6个月之内，参加正常的工作生活。第2个方面，是指通过药物治疗提高血管桥的通畅率，通常是给予阿司匹林100毫克每天，同时给予其他的抗血小板药物，在氯吡格雷或者替格瑞洛中任选一种即可。第3个方面，应该积极的控制动脉粥样硬化的危险因素，一般来说要保持一个低脂饮食方案，控制胆固醇的含量，积极的控制血糖，血压，延缓移植血管的粥样硬化的进程。第4个方面，应该按时进行复查，在术后的第6周到6个月，可以进行运动实验检查，在术后满一年，建议进行心电图以及心脏超声的检查。