李海英医生

支气管哮喘反复发作，青少年发病，双肺可闻及广泛哮鸣音，X线心脏正常，肺部异常;左心衰病史短，中年以上发病，咳粉红泡沫痰，X线心脏异常。左心衰引起的喘息样呼吸困难，病史常具有引起肺瘀血、肺水肿的器质性心脏病，中年以上发病，病史短、发作少。症状，夜间突然发作，咳嗽，咳粉红色泡沫样痰，坐起后症状减轻。体征，心脏扩大或心脏有杂音，双肺里可闻及湿罗音。X线检查，常见心脏扩大、肺瘀血。治疗我们可以用扩血管、强心、利尿，吗啡治疗有效。而支气管哮喘引起，首先病史有反复发作的哮喘史，可有过敏史，青少年发病，病史长，反复发作。症状任何时候发作，坐起症状并不能减轻。体征，发作时，双肺可闻及广泛的哮鸣音。X线检查，心脏常常是正常的，可有肺气肿增项或肺纹理加重。治疗，肾上腺皮质激素、支气管扩张剂治疗有效，而禁用吗啡。

胃食管反流发病与胃、十二肠内容物反流入食管有关，此病在我国发病率较低，病情较轻，患者常有食管黏膜糜烂、溃疡等炎症病变，故称反流性食管炎。胃食管反流是指过多胃、十二肠内容物反流入食管，引起烧心等症状，并可导致食管炎和咽喉气管等食管以外的组织损害。胃食管反流病，在西方国家十分常见，人群中约7%到15%有胃食管反流症状。发病随年龄增加而增加，四到六十岁为高峰发病年龄，男女发病无差异，但有反流性食管炎者，男性多于女性。与西方国家比较，胃食管反流病，在我国发病率较低，病情较轻，约半数胃食管反流病患者，内镜下见食管黏膜糜烂、溃疡等炎症病变，称反流性食管炎。但相当部分胃食管反流病患者，内膜下可无反流性食管炎表现，这类胃食管反流病，称为内镜阴性的胃食管反流病。

治疗目的是控制症状，治愈食管炎，减少复发和防止并发症。一般治疗，为了减少卧位及夜间反流，可将床角抬高15到20厘米，以患者感觉舒适为度。餐后抑制反流，故睡前不宜进食。白天进餐后，也不宜立即卧床。一，注意减少一般影响腹压增高的因素，如肥胖、便秘、紧束腰带等。应避免进食，使食管下括约肌压降低的食物，如脂肪、巧克力、浓茶等。应戒烟及禁酒，避免应用降低食管下括约肌压的药物，及影响胃排空延迟的一些药物。如一些老年人因食管下括约肌功能减退，以出现胃食管反流，如同时合并有心血管疾病，而服用硝酸甘油制剂或钙通道阻滞剂，就可以加重反流的症状，应适当避免。一些支气管哮喘患者，如合并有胃食管反流，可加重或诱发哮喘症状，尽量避免应用茶碱及β2受体激动剂，并加用抗反流的治疗。二，药物治疗，除胃肠动力药，如吗丁啉、西沙必利等，这类药物可通过增加食管下括约肌的压力，改善食管蠕动功能，促进胃排空，从而达到减少胃内容物，食管反流及减少其在食管内的暴露时间。由于这类药物疗效有限且不确定，因此只适用于轻症患者，或作为与抑酸药合用的辅助治疗。抑酸药，有效降低损伤因素的作用，是目前治疗本病的主要措施，如质子泵抑制剂，包括奥美拉唑、泮托拉唑等，这类药物抑酸作用强，疗效优于组胺、H2受体拮抗剂，适用于症状重，有严重食管炎的患者。一般按治疗消化性溃疡的常规用量，疗程八到十二周，对个别疗效不佳者可加倍剂量，或与促胃肠动力药联合使用。H2受体拮抗剂，如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等，H2受体拮抗剂能减少24小时胃酸分泌50%到70%但不能有效抑制进食刺激的胃酸分泌，因此适用于轻中度患者，可按治疗消化性溃疡常规用量，分次服用。增加剂量可提高疗效，但增加不良反应，疗程为八到十二周。抗酸药如碳酸氢纳等，仅用于症状轻，间歇发作的患者，作为临时缓解症状药。

上腹痛或不适为主要症状，性质可有动痛、灼痛、撞痛、剧痛、饥饿样不适，可能与胃酸刺激溃疡壁的神经末梢有关。常具有下列特点，慢性过程，病史往往可达数年或十余年，周期性发作，发作期可为数周或数月，缓解期以长短不一。发作有季节性，多在秋冬或冬春之交发病。节律性，部分患者由于经常相关地节律性上腹痛，如十二指肠溃疡的疼痛，常在餐后三到四小时开始出现，如不服药或进食，则持续至下次进餐后再缓解，即疼痛、进餐、缓解，故又称空腹痛。原半数病人于午夜出现疼痛，又称为午夜痛。而胃溃疡的疼痛，多在餐后0.5到1小时出现，至下次餐前自动消失，及进餐、疼痛、缓解，称为餐后痛。腹痛可被抑酸或抗酸剂缓解，部分病例无上述典型的疼痛，仅表现为腹胀、厌食、嗳气、反酸等消化不良症状。体征，发作时剑突下可有局限性压痛，缓解后无明显体征。

慢性胃炎病因包括幽门螺杆菌感染，十二指肠、胃反流，慢性炎症消化、吸收不良、动力异常，自身免疫，年龄因素、胃黏膜营养因子缺乏、胃局部血管因素。引起慢性胃炎，主要有几方面的原因：一，幽门螺杆菌感染，是慢性胃炎最常见的病因。幽门螺杆菌，经口进入胃内，部分可被胃酸杀灭，部分则依附于胃窦部黏液层，依靠其鞭毛穿过黏液层，定居于黏液层与胃窦黏膜上皮细胞表面。一方面避免了胃酸的杀菌作用，一方面难以被机体的免疫机能清除。而且幽门螺杆菌产生的尿素酶可分解尿素，产生胺，可综合反渗入黏液内的胃酸，形成有利于幽门螺杆菌定居和繁殖的局部胃环境。使感染慢性化，幽门螺杆菌凭借其产生的氨及空泡毒素，导致细胞损伤，促进上皮细胞释放炎症介质，菌体细胞壁抗原引起自身免疫反应，多种机制使炎症反复牵引或加重。二、十二指肠、胃反流，胃肠慢性炎症消化、吸收不良及动力异常等，导致十二指肠、胃反流，长期反流可引起胃黏膜慢性炎症。三、自身免疫，当体内出现针对B细胞或内因子的自身抗体时，可引起胃酸分泌减少，内因子不能发挥正常功能，导致维生素B12吸收不良，出现巨幼细胞性贫血，称之为恶性贫血。四、年龄因素和胃黏膜营养因子缺乏，老年人胃局部血管因素，使黏膜营养不良，分泌功能下降和脾脏功能降低，出现胃黏膜退行性改变。营养缺乏，可使胃黏膜修复再生功能降低，炎症慢性化。

一，症状，早期胃癌多无症状，部分患者可有消化不良症状，进展期胃癌可有上腹痛、餐后加重、纳差、厌食、乏力及体重减轻等表现。胃癌发生并发症或转移时，可出现一些特殊症状，如贲门癌，累及食管下端时，可出现吞咽困难;并发幽门梗阻时，可有恶心、呕吐;溃疡性胃癌出血时，可引起呕血和黑便，继之出现贫血;胃癌转移到肝脏，可引起右上腹痛，黄疸和发热;转移至肺，可引起咳嗽、呃逆、咯血;累及胸膜，可产生胸腔积液，而发生呼吸困难;肿瘤累及胰腺时，可出现背部放射性疼痛。二，体征，早期胃癌无明显体征，进展期在上腹部可扪及肿块，有压痛。肿块多位于上腹部偏右，相当于胃窦处。如肿瘤转移至肝脏，可至肝大及黄疸，甚至出现腹水。腹膜有转移时，也可发生腹水，移动性浊音阳性。侵犯门静脉或脾静脉时，有脾脏肿大。有远处淋巴结转移时，或可扪及淋巴节，质硬、不活动。

一，环境和饮食因素，环境因素在胃癌发生中起重要作用。三分之二的胃癌病例分布在发展中国家，北方高于南方，农村高于城市。此外，火山岩地带、高泥炭土壤，水土含硝酸盐过多，微量元素比例失衡或化学污染等，可直接或间接经饮食途径，参与胃癌的发生。多吃新鲜水果和蔬菜，可降低胃癌的发生，经常食用霉变食品、咸菜、腌制、烟熏食品，以及过多摄入食盐，可增加危险性。二，感染因素，幽门螺杆菌感染与胃癌有共同的流行病学特点，胃癌高发区人群，幽门螺杆菌感染率高。而幽门螺杆菌抗体阳性人群，发生胃癌的危险性高于阴性人群。1994年，国际肿瘤研究机构，将幽门螺杆菌感染定为人类一类致癌源。三，遗传因素，胃癌有明显的家族聚集倾向，家族发病率高于人群的二到三倍。还有一些癌前症状，分为癌前疾病和癌前病变。癌前疾病指与胃癌相关的胃良性疾病，有发生胃癌的危险性。而癌前病变，指交易转变为癌组织的病理学变化，主要指异型增生，比如说有肠上皮化生、萎缩性胃炎及异型增生，还有一些胃息肉、腺瘤性息肉、癌变的机率较高，特别是直径大于二厘米的广基息肉。胃溃疡多因素溃疡，多因溃疡边缘的炎症、糜烂、再生，及异性增生所致。残胃炎，毕2式胃切除术后，癌变常在术后十到十五年发生。

慢性肺源性心脏病的临床表现为咳嗽、咳痰、呼吸困难、活动后心悸、肺部干湿啰音或闻及哮鸣音、心音遥远甚至心音亢进，三尖瓣区收缩期杂音等。本病发展缓慢，临床上从原有支气管、肺和胸膜疾病的各种症状和体征外，主要是逐步出现肺心功能障碍，以及其他脏器功能损害的征象。根据其功能，分为代偿期和失代偿期。以心肺功能的代偿期，仅有肺动脉高压及右心室肥大，而无右心功能不全。主要是原发病的症状体征，比如说咳嗽、咳痰、呼吸困难、活动后心悸等。肺部干湿啰音或闻及哮鸣音，右心室肥大时，可见心尖波动位于剑突下，心音遥远甚至心音亢进，三尖瓣区收缩期杂音等。那么进一步发展，出现心肺功能的失代偿期，此期表现为呼吸衰竭和右心衰竭。呼吸衰竭的主要症状有什么，表现为呼吸困难加重，夜间为甚，常有疼痛、失眠、食欲下降、白天嗜睡，甚至出现表情淡漠、神志恍惚、暂忘等肺心脑病的一些表现。体征发绀明显，球结膜充血水肿，严重时可有视网膜血管扩张、视盘水肿等颅内压升高的表现。见反射减弱或消失，出现病理反射，因高碳酸血症，可出现周围血管扩张的表现，如皮肤潮红、多汗等。右心衰的表现症状，明显气粗、心悸、食欲不振、腹胀、恶心等。体征可以看到发绀明显，颈静脉充盈弩张，肝大且有压痛，肝颈静脉回流呈阳性，下肢水肿，重者可以有腹水，少数患者可出现肺水肿，及全身衰竭的体征。

胃溃疡是指发生在胃角、胃窦、贲门和裂孔疝等部位的溃疡，是消化性溃疡的一种。胃溃疡多见于中老年，均好发于男性。前者的发病高峰一般比后者早十年。消化性溃疡指胃肠道黏膜被自身消化而形成的溃疡，可发生于食管、胃、十二指肠、胃-空肠吻合口附近。从广义角度说，胃溃疡是指发生在胃角、胃窦、贲门和裂孔疝等部位的溃疡，是消化性溃疡的一种。因为消化性溃疡常见于胃和十二指肠，故一般所谓的消化性溃疡是，指胃溃疡和十二指肠溃疡。之所以称之为消化性溃疡，是因为胃溃疡和十二指肠溃疡，是由于胃酸和胃蛋白酶对黏膜自身消化所形成的。事实上，胃酸和胃蛋白酶只是溃疡形成的主要原因之一，还有其他原因可以形成消化性溃疡。消化性溃疡是一种全球性常见病，估计约有10%左右的人，在其一生中患过本病。本病可发生于任何年龄段，十二指溃疡多见于青壮年，胃溃疡多见于中老年，均好发于男性。前者的发病高峰一般比后者早十年。

一，有肺性脑病，是由于呼吸衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留，而引起的神经精神障碍综合征。诊断肺性脑病，必须除外脑血管疾病、感染中毒性脑病、严重电解质紊乱等。二，酸碱失衡及电解质紊乱，慢性肺心病失代偿期，常合并各种类型的酸碱失衡及电解质紊乱，如呼吸性酸中毒、呼吸性酸中毒并代谢性酸中毒，呼吸性酸中毒并代谢性碱中毒，并低钠、低钾、低氯等电解质紊乱等。三，心律失常，多表现为房性、阵发性室上速。其中以紊乱性房性心动过速最具特征性，也可有心房扑动及心房颤动，少数病例由于急性炎症心肌缺氧，可出现心室颤动，以至心脏骤停。四，休克，不多见，一旦发生预后不良，常由于严重感染，严重心力衰竭和心律失常引发。消化道出血，常由于缺氧、二氧化碳潴留、心力衰竭所致胃肠道瘀血，以至应用糖皮质激素等，并发消化道出血。