袁玉飞医生

尿路感染包括膀胱炎，尿路感染根据感染发生的部位可以分为上尿路感染和下尿路感染，上尿路感染主要指肾盂肾炎，下尿路感染主要指膀胱炎。膀胱炎占尿路感染的60%以上，主要表现为尿频、尿急、尿痛、排尿不适、下腹部疼痛等，部分患者迅速出现排尿困难、尿液常浑浊并有异味儿，约30%可以出现血尿，一般没有全身感染的症状，少数患者可以出现腰痛、发热，但是体温常常不超过38度。急性的肾盂肾炎可以发生各个年龄段，育龄期的女性最为多见，主要的临床表现包括全身症状，比如发热、寒颤、头痛、全身酸痛、恶心、呕吐等，体温多在38度以上，泌尿系统的症状包括尿频、尿急、尿痛、排尿困难、下腹部疼痛、腰痛的，部分患者膀胱刺激症状不典型或者是缺如，体格检查，除了发热、心动过速和全身的肌肉压痛以外，还可以出现一侧或者是两侧肋脊角和输尿管点压痛，肾区的叩击痛。慢性的肾盂肾炎临床表现较为复杂，全身及泌尿系统局部表现可以不典型，有时仅表现为无症状性的菌尿，半数以上的患者可以有急性的肾盂肾炎病史，以后出现程度不同的低热、间歇性的尿频、排尿不适、腰部酸痛以及肾小管功能受损的表现等。

尿常规白细胞两个加号常见于泌尿系统感染性疾病，比如肾盂肾炎、膀胱炎、前列腺炎等，最常见的为肾盂肾炎和膀胱炎。膀胱炎患者除了尿检异常，白细胞升高以外，还可以出现尿亚硝酸盐阳性，尿中红细胞增多，除了以上尿检异常以外，临床表现上主要为尿频、尿急、尿痛、排尿不适、下腹部疼痛等，部分患者会迅速出现排尿困难，尿液常常比较浑浊，一般没有全身感染的症状，少数患者可以出现腰痛、发热，但体温一般不会超过38度。肾盂肾炎患者一般伴有全身症状，比如发热、寒战、全身酸痛、头痛、恶心、呕吐，体温多在38度以上，部分患者可以出现革兰阴性杆菌、败血症，体检检查的话，除了发热和心动过速以及全身的肌肉压痛以外，还可以发现一侧或两侧肋犄角或者是输尿管点压痛以及肾虚叩击痛。

引起尿路感染最常见的致病菌为大肠埃希菌，约占尿路感染的85%。不管是何种原因引起的尿路感染，治疗时首先需要注意休息，多饮水，勤排尿，注意会阴部清洁。对于发热者应给予易消化、高热量、富含维生素的饮食，膀胱刺激征和血尿明显的患者可以口服碳酸氢钠，每次一克每日三次，以碱化尿液，缓解症状，抑制细菌的生长，避免形成血凝块。抗生素的应用对于急性膀胱炎，目前推荐短程疗法，可以选用磺胺类、喹诺酮类半合成的青霉素或者是头孢菌素类等抗生素，任选一种药物连续口服三天，约90%的患者可以治愈。肾盂肾炎病情较轻的患者可以在门诊口服药物治疗，疗程十到十四天，常用的药物有喹诺酮类，比如氧氟沙星、环丙沙星。半合成的青霉素类，比如阿莫西林。头孢菌素类，如头孢呋辛等，治疗十四天后，通常90%的患者可以治愈。对于严重感染全身中毒症状明显的患者，需要住院治疗，应静脉给药。常用的药物如氨苄西林、头孢噻肟钠、头孢曲松钠、左氧氟沙星等，必要时要联合用药。

尿毒症晚期需要进行肾脏替代治疗，主要包括血液透析、腹膜透析和肾移植。血液透析和腹膜透析二者皆可代替肾脏的部分排泄功能，但是不能代替肾脏的内分泌功能，肾移植术后肾脏的功能可以完全恢复正常，但是需要长期服用抗排异的药物。尿毒症患者平时在饮食上需要注意限制蛋白质的摄入，建议0.6g/kg.d蛋白质，这样能基本上满足机体的基本需求，不至于发生蛋白质营养不良。对于蛋白质的选择，建议以优质蛋白为主，比如瘦肉、蛋清、牛奶、鱼等，尽量减少植物蛋白的摄入。少尿、水肿、高血压的患者要限制钠盐的摄入，尿毒症患者要限制食物中磷的摄入，对于少尿或者是无尿的患者，要严格下限制钾盐的摄入。

尿常规隐血三个加号一般同时会伴有尿红细胞计数的升高，这种情况提示血尿。首先需要排除假性血尿，最常见于女性的尿液被月经所污染。真性血尿根据病因可以分为两大类，其一是各种原因引起的肾小球疾病的肾小球源性血尿。它的特点为全程性的无痛性的不凝的血尿，常伴有蛋白质的增多和颗粒管型、红细胞管型、肾小管上皮细胞等。非肾小球源性的血尿主要由其他疾病引起，可以包括全身疾病引起的尿路出血，比如抗凝药物应用过量、血友病、血小板减少性紫癜以及泌尿系统疾病引起的尿路出血，比如泌尿系统的结石、肿瘤、结核、感染等。另外，在正常人特别是青少年，在剧烈运动、冷水浴、久站或者是重体力劳动后也可以出现血尿，这种情况一般为一过性的，诱因解除之后血尿可以得到缓解。

尿常规显示葡萄糖三个加号，也就是尿糖阳性，尿糖阳性分为血糖增高性的糖尿以及血糖正常性糖尿血糖。血糖增高性的糖尿是由于血糖浓度高超过了肾糖阈而出现的尿糖，这种情况最常见的就是摄入性的糖尿，代谢性的糖尿以及内分泌性的糖尿，还有应激性的糖尿。比如糖尿病，再就是内分泌激素中生长激素，甲状腺素，肾上腺素，糖皮质激素等也可以使血糖升高，而导致糖尿。血糖正常性的糖尿又称肾性糖尿，是由于肾小管对葡萄糖重吸收能力降低，肾糖阈减低所导致的糖尿，比如家族性的肾性糖尿，新生儿糖尿，后天获得性的肾性糖尿，妊娠期糖尿等，妊娠期糖尿主要是由于肾小球滤过滤增高，肾小管重吸收减少肾糖阈降低所导致的。

肾炎尿毒症者建议减少蛋白质的摄入，建议摄入0.6g/kg.d的蛋白质，这样对于大多数患者都能够满足机体的基本需求，同时又不至于发生蛋白质营养不良。对于蛋白质的选择，建议食用优质蛋白，比如瘦肉、蛋清、牛奶、鱼等，尽量减少植物蛋白的摄入，比如花生、豆类及其制品等，因为含有非必需氨基酸比较多。长期低蛋白饮食有可能会发生营养不良，建议同时服用α酮酸，以预防营养不良的发生。摄入的食物中，应富含b族维生素，维生素C和叶酸等。如果患者有水肿、高血压和少尿，建议限制食物中盐的摄入。如果出现少尿或者是无尿，同时还要限制高钾食物的摄入，比如黄色的水果，包括香蕉、桔子、地瓜等。

下午可以做尿常规，这种时间留取的尿液标本叫做随机尿，随机尿可以在任何时间留取，它不受时间的限制，留取方便，标本新鲜，容易取得，比较适合于门诊，急诊病人的尿液筛检试验。但是这样的尿液标本容易受饮食，运动，用药，情绪，体位等的影响，也可能出现饮食性糖尿或者是药物，比如维生素c的干扰。我们最常采取的尿液标本为晨尿，也就是清晨起床后的第一次尿标本，多数用于住院患者，特别适合于糖尿病的筛查，泌尿系统疾病的诊断和疗效观察。晨尿为较浓缩和酸化的尿液标本，血细胞，上皮细胞及管型等有形成分相对集中，而且保存较好，有利于尿液形态学和化学成分的分析，可以用于肾脏浓缩能力的评价，但是由于晨尿在膀胱内停留的时间过长，容易发生变化，推荐采用清晨的第二次尿标本检查来取代晨尿。

肾病综合征患者水肿不严重，当季水果都可以吃，比如苹果、梨、橘子、柚子、香蕉等水果。但是如果肾病综合征患者水肿比较严重，要限制水果的摄入，因为水果含水量都比较多，过多的食入水果会加重水肿。肾病综合征的患者，在饮食上首先要低盐、低脂、优质蛋白饮食，建议每日的食盐量小于三克，过多的摄入盐会导致水肿加重。所谓的优质蛋白是指动物蛋白，比如瘦肉、蛋清、牛奶、鱼等，尽量减少植物蛋白的摄入，以免加重肾脏的负担。肾病综合征水肿比较严重的患者，要限制水的摄入量，尽量的维持出入平衡，如果通过限制水，仍不能有效的缓解水肿，可以适当的加用利尿剂。

​新月体性肾小球肾炎的诊断要点包括：第一、急进性肾炎综合征多为急性起病，在血尿，蛋白尿，水肿，高血压的基础上，短期内出现少尿，无尿，肾功能急剧下降，部分患者就诊时已依赖透析。第二、肾脏病理，肾穿刺标本中50%以上的肾小球有大新月体形成，三种类型的肾脏病理特点各有不同。第三、辅助检查，一般实验室检查中血尿蛋白尿和血肌酐水平进行性升高，多有贫血而且其程度可与肾损害不平行。多数患者外周血白细胞计数可增高，少免疫沉积型可见红细胞沉降率增快和C-反应蛋白强阳性，血尿、蛋白尿比较常见。肾病综合征范围的蛋白尿，主要见于免疫复合物型。血清抗体中血清抗肾小球基底膜抗体阳性，提示为肾小球基底膜抗体型，且为诊断抗肾小球基底膜病的必要条件之一。ANCA阳性则支持少免疫沉积型。免疫复合物型可见类风湿因子阳性但也有少数免疫复合物型患者ANCA阳性，肾脏B超双肾增大或者是大小正常。