心绞痛主要是由于冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时缺血与缺氧所引起的临床综合征。一般来说，冠状动脉粥样硬化是引发心绞痛最常见的原因，约有90%的心绞痛由它导致。
冠状动脉粥样硬化：
动脉管壁变化：冠状动脉发生粥样硬化时，血管内膜会形成斑块，使得血管腔变窄。随着斑块逐渐增多、增大，会严重阻碍血液流动，导致心肌供血减少。比如，当狭窄程度达到一定程度，像狭窄超过50%时，就比较容易引发心肌供血不足，进而诱发心绞痛。斑块不稳定因素：粥样硬化斑块如果不稳定，容易破裂，破裂后会形成血栓，血栓会部分或完全阻塞冠状动脉，进一步减少心肌的血液供应，从而引发心绞痛发作。
其他可能原因：
血管痉挛：
变异性心绞痛诱因：冠状动脉发生痉挛时，也会引起心绞痛。比如，在某些因素刺激下，像寒冷刺激、大量吸烟等，冠状动脉会突然发生痉挛，导致血管收缩，心肌供血急剧减少，引发心绞痛。这种情况在变异性心绞痛中较为常见。痉挛导致的缺血表现：血管痉挛发作时，患者可能会出现较为剧烈的胸痛，发作时间相对较短，但如果不及时处理，也可能引发严重后果。
其他心脏疾病：
心肌病影响：某些心肌病，如肥厚型心肌病，会使心肌肥厚，心室腔变小，影响冠状动脉的灌注，导致心肌供血不足，引发心绞痛。例如，肥厚型心肌病患者的心肌增厚，会压迫冠状动脉，影响血液对心肌的供应。瓣膜病的关联：风湿性心脏病导致的瓣膜病变，如主动脉瓣狭窄，会增加心脏射血的阻力，使心脏需要更努力工作，从而增加心肌的耗氧量，而此时冠状动脉供血可能无法相应增加，就容易引发心绞痛。
全身因素影响：
血压异常影响：血压突然升高时，心脏的后负荷增加，心肌耗氧量增多，而冠状动脉供血如果不能随之增加，就容易引发心绞痛。比如，高血压患者血压在短时间内急剧上升到较高水平时，就可能诱发心绞痛。贫血状况作用：严重贫血时，血液携氧能力下降，为了满足身体的氧需求，心脏需要加快跳动来增加供血量，这就会使心肌耗氧量增加，而冠状动脉供血相对不足，进而引发心绞痛。例如，重度贫血患者可能会出现活动后心绞痛的症状。