心绞痛主要是由于冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时缺血与缺氧所引起的临床综合征。其根本原因是冠状动脉粥样硬化，导致血管狭窄或阻塞，使得心肌供血减少。据统计，冠状动脉粥样硬化是引发心绞痛最常见的原因，约占90%以上。
冠状动脉粥样硬化导致
血管狭窄： 冠状动脉发生粥样硬化时，血管内会形成斑块，这些斑块逐渐堆积会使血管管腔变窄。当狭窄程度达到一定程度，比如狭窄超过70%时，心肌的供血就会明显减少。在运动、情绪激动等心肌耗氧量增加的情况下，就容易引发心绞痛。血管阻塞： 斑块可能会破裂，破裂后会形成血栓，血栓会完全阻塞冠状动脉，导致心肌急性缺血，引发心绞痛甚至心肌梗死。这种情况往往起病比较急，症状也相对更严重。
其他少见原因导致
冠状动脉痉挛： 某些因素可引起冠状动脉痉挛，比如大量吸烟、过度疲劳、使用某些收缩血管的药物等。冠状动脉痉挛会使血管突然收缩，造成心肌供血不足，从而引发心绞痛。例如，有研究发现，长期大量吸烟者发生冠状动脉痉挛导致心绞痛的风险比不吸烟者高很多。心肌桥： 正常情况下，冠状动脉行走于心外膜下的结缔组织中，如果某一段冠状动脉被心肌覆盖，这部分心肌就称为心肌桥。收缩期心肌桥可压迫冠状动脉，使冠状动脉狭窄，影响心肌供血，在某些情况下会引发心绞痛。一般来说，心肌桥引起的心绞痛相对冠状动脉粥样硬化导致的发生率较低，但也需要引起重视。其他疾病影响： 像严重的主动脉瓣狭窄或关闭不全、肥厚型心肌病等疾病，会影响心脏的供血和泵血功能，也可能导致心肌缺血，引发心绞痛。比如肥厚型心肌病患者，由于心肌肥厚，心室腔变小，心肌供血相对不足，容易出现心绞痛症状。