心绞痛主要是由于心肌缺血缺氧引起的，通常是冠状动脉供血不足导致。一般来说，冠状动脉粥样硬化是引发心绞痛最常见的原因，约有60% - 70%的心绞痛由它引起。
冠状动脉粥样硬化导致
血管狭窄： 冠状动脉发生粥样硬化时，血管内壁会形成斑块，使得血管腔变窄。随着斑块逐渐增多、增大，血管狭窄程度加重，心脏的血液供应就会受到影响。当心肌需氧量增加时，比如运动、情绪激动等情况下，狭窄的冠状动脉不能提供足够的血液，就容易引发心绞痛。斑块破裂： 粥样硬化斑块可能会破裂，破裂后会引起血小板聚集形成血栓，进一步堵塞冠状动脉，导致心肌供血急剧减少，从而诱发心绞痛。
其他原因导致
冠状动脉痉挛： 冠状动脉发生痉挛时，血管会突然收缩，也会造成心肌供血不足引发心绞痛。比如有些变异型心绞痛就是由冠状动脉痉挛引起的，在夜间或休息时容易发作。另外，大量吸烟、过度劳累、寒冷刺激等因素可能诱发冠状动脉痉挛。心肌耗氧量增加： 一些疾病会使心肌耗氧量增加，也可能引发心绞痛。像严重贫血的患者，血液携氧能力下降，心脏需要更努力工作来满足身体对氧的需求，这就会导致心肌耗氧量增加，进而诱发心绞痛。还有甲状腺功能亢进的患者，甲状腺激素分泌过多，会使心率加快、心肌收缩力增强，心肌耗氧量增多，也容易出现心绞痛症状。