肾积水通常是由尿路梗阻引起的，比如约60%的上尿路梗阻是由于输尿管结石导致，结石会堵塞输尿管，使尿液排出受阻，进而引发肾积水。
一、泌尿系统自身病变导致
肾盂输尿管连接部狭窄： 这是先天性的常见病因，胎儿在发育过程中，肾盂和输尿管连接的部位出现狭窄，就会影响尿液从肾盂流入输尿管，从而引起肾积水，这种情况在儿童中相对多见。输尿管囊肿： 输尿管末端的囊性肿物会导致输尿管梗阻，使尿液排出不畅，进而引发肾积水，患者可能会出现排尿困难等症状。
二、外部病变压迫泌尿系统
盆腔肿瘤压迫： 如子宫肌瘤、卵巢癌等盆腔内的肿瘤，随着肿瘤的增大，可能会压迫输尿管，导致输尿管梗阻，引发肾积水。据统计，约有10% - 15%的盆腔肿瘤患者会出现泌尿系统梗阻相关的肾积水情况。腹膜后纤维化： 腹膜后组织发生纤维化病变，会包裹、压迫输尿管，使输尿管管腔狭窄，影响尿液通过，进而引起肾积水，患者可能会有腰背部疼痛等表现。
三、神经源性膀胱导致
脊髓病变： 像脊髓损伤、脊髓肿瘤等脊髓病变，会影响膀胱的神经支配，导致膀胱功能障碍，尿液不能正常从膀胱排出，反流至输尿管、肾盂，引起肾积水。例如脊髓外伤患者中，约有20% - 30%会出现不同程度的肾积水情况。糖尿病神经病变： 长期糖尿病患者如果血糖控制不佳，可能会出现神经病变，影响膀胱的神经调节功能，导致膀胱排尿功能异常，引发肾积水。