高血压肾病主要是长期高血压导致肾脏血管受损引发的。长期高血压会使肾小球内囊压力升高，肾小球纤维化、萎缩，以及肾动脉硬化，进而影响肾脏正常功能。
高血压持续时间的影响
长期高血压，比如血压持续高于140/90mmHg达数年甚至更久，就更容易损伤肾脏血管。研究发现，高血压病程超过5年，肾脏受损风险明显增加。因为长期高压状态下，肾脏的小动脉持续处于收缩状态，时间一长，血管壁增厚、管腔狭窄，肾脏供血就会受到影响。
血压控制不佳的危害
血压控制不好，波动较大时，对肾脏的损害会加速。像血压经常忽高忽低，比长期稳定在较高水平更易破坏肾脏的微循环。比如血压从150/90mmHg突然升到180/110mmHg，又迅速降回，这种血压波动会让肾脏的血管反复受到冲击，加重肾小动脉硬化等情况。
肾脏自身调节的失衡
高血压时，肾脏自身的调节机制会失衡。正常情况下，肾脏能通过自身调节维持合适的血流和滤过，但长期高血压打破了这种平衡。肾脏的入球小动脉和出球小动脉会发生结构和功能改变，入球小动脉收缩，出球小动脉相对扩张，导致肾小球内高压、高灌注、高滤过，久而久之，肾小球硬化和肾小管间质纤维化就会逐步发展，最终引发高血压肾病。
其他相关因素影响
除了高血压本身，一些伴随的因素也会加重高血压肾病。比如同时有高脂血症，会进一步损伤血管内皮，让肾脏血管的病变更严重；还有糖尿病患者合并高血压，两者协同作用，对肾脏的损害比单纯高血压或单纯糖尿病更厉害，会更快进展为高血压肾病。