肾性高血压主要是由肾脏疾病引起的血压升高。据相关研究，约80%的肾实质性高血压是由慢性肾小球肾炎导致的。
肾脏病变导致肾血流量减少
肾动脉狭窄： 当肾动脉发生狭窄时，肾脏灌注压降低，会激活肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统（RAAS）。肾素分泌增加，作用于肝脏合成的血管紧张素原，使其转变为血管紧张素Ⅰ，然后在血管紧张素转换酶作用下转化为血管紧张素Ⅱ，血管紧张素Ⅱ能使全身小动脉收缩，外周阻力增加，从而引起血压升高。一般肾动脉狭窄程度超过50%时，就可能明显影响肾血流和血压。肾小球病变： 肾小球肾炎等肾小球病变会导致肾小球滤过功能和肾小管重吸收功能紊乱。肾脏对水钠的排泄发生变化，水钠潴留使血容量增加，进而引起血压升高。例如，肾小球肾炎患者肾小球滤过率下降，导致水钠排出减少，体内水钠含量增多，血容量增加，血压就会升高。
肾脏内分泌功能异常
肾分泌抗高血压物质减少： 肾脏能分泌前列腺素、缓激肽等具有扩张血管、降低血压的物质。当肾脏患病时，这些抗高血压物质分泌减少。比如慢性肾功能衰竭时，肾脏产生前列腺素的能力下降，血管扩张作用减弱，外周阻力增加，血压就容易升高。醛固酮分泌异常： 某些肾脏疾病会影响醛固酮的代谢。例如原发性醛固酮增多症虽不是典型肾性高血压，但肾脏病变也可能间接影响醛固酮分泌。醛固酮具有保钠保水排钾的作用，醛固酮分泌增多会导致钠水潴留，血容量增加，血压升高。
肾脏实质病变影响血管结构
小动脉病变： 肾脏病变可引起肾脏小动脉发生病变，如肾小球肾炎时，肾小球毛细血管丛的免疫复合物沉积等炎症反应可波及小动脉，导致小动脉管壁增厚、管腔狭窄，外周阻力增大，血压升高。另外，高血压肾损害时，长期高血压也会反过来引起肾脏小动脉的病变，形成恶性循环。肾间质病变： 肾间质病变也可能影响肾脏的正常功能，间接导致血压升高。肾间质的炎症、纤维化等病变会干扰肾脏对血压的调节机制，使得血压难以维持在正常水平。例如慢性肾盂肾炎引起的肾间质病变，会影响肾脏的正常结构和功能，进而影响血压调控。