血性心包积液最常见的原因中，肿瘤性因素较为突出。其中，原发性心脏肿瘤如血管肉瘤等相对少见，而继发性心脏肿瘤更为多见，约占恶性心包积液的30% - 50%，常见的是肺癌、乳腺癌、淋巴瘤等转移至心包引起血性积液。
炎症性因素导致
感染性炎症： 结核性心包炎是较为常见的感染性原因。结核杆菌感染心包后，会引起心包膜的炎症反应，导致血管通透性增加，从而产生血性心包积液。一般来说，结核性心包炎在发展过程中，积液性质可能逐渐变为血性。非感染性炎症： 自身免疫性疾病也可引发血性心包积液，比如系统性红斑狼疮。当系统性红斑狼疮累及心包时，免疫系统攻击心包组织，造成心包内血管损伤，进而出现血性心包积液。这类患者往往还伴有自身免疫性疾病的其他表现，如皮疹、关节痛等。
创伤性因素引发
医源性创伤： 在一些心脏相关的有创检查或治疗过程中可能导致血性心包积液。例如心脏穿刺活检、冠状动脉介入治疗等操作，如果操作不当，可能损伤心包内的血管，引起出血，进而形成血性心包积液。一般这类情况在操作后短时间内就可能出现相关症状。外伤性创伤： 胸部受到严重外伤时，如车祸导致的胸部撞击等，可能使心包内的血管破裂，引起血性心包积液。患者通常有明确的外伤史，同时可能伴有胸痛等症状。
其他少见因素
内分泌代谢性疾病： 如甲状腺功能减退症，少数情况下可能影响心包代谢，导致心包积液变为血性。但相对来说，这种情况较为少见，需要结合患者的甲状腺功能等相关检查来综合判断。物理因素： 胸部受到放射性损伤时，也可能引起心包的损伤，导致血性心包积液。不过这类情况多与有放射性治疗史相关，且发生率相对较低。