被害妄想症最严重的表现包括坚信自己被他人恶意迫害、跟踪、监视等。比如患者会毫无根据地坚信周围有某些人或某个组织在对自己进行不利的活动，像认为有人在食物里下毒、有人暗中策划要伤害自己等。
行为上的极端表现
行为偏执且具有攻击性：最严重时，患者可能会采取一些极端行为来防范所谓的“迫害”。例如，他们可能会时刻携带一些防身器具，并且对接近自己的人充满警惕，甚至可能会主动攻击被其认为有恶意的人。而且这种攻击行为可能没有明显的诱因，完全基于自己的妄想观念。社交完全隔绝：由于极度坚信周围人都在迫害自己，患者会逐渐与外界隔绝。他们会拒绝与任何人交往，包括家人、朋友等。整天把自己封闭起来，不敢出门，害怕接触外界的人，认为只要离开自己的“安全空间”就会遭遇迫害。
思维方面的严重扭曲
妄想内容固定且顽固：患者的被害妄想内容非常固定，很难被他人的解释和事实所纠正。不管别人怎么摆事实、讲道理，都无法改变他们认为自己正在被迫害的观念。例如，即使有确凿证据表明没有人在对其进行迫害，他们仍然坚信那些证据是迫害者故意制造来迷惑自己的。妄想范围不断扩大：最严重时，妄想范围会不断扩大，可能从最初怀疑某个人迫害自己，逐渐扩展到怀疑身边所有的人甚至整个社会都在针对自己。觉得整个世界都充满了对自己的恶意，任何事情都能和针对自己的迫害联系起来。
情绪上的持续异常
长期处于恐惧和焦虑中：因为始终坚信自己处于被迫害的危险情境中，患者会长期处于极度恐惧和焦虑的情绪状态。这种情绪难以缓解，即使在没有明显外界刺激的情况下，也会莫名感到害怕、紧张，情绪处于高度警觉状态。出现绝望和自伤倾向：长期被被害妄想症困扰且病情严重时，患者可能会产生绝望情绪，觉得自己无法摆脱被迫害的命运，进而出现自伤倾向。比如可能会通过伤害自己来试图躲避所谓的“迫害”，或者认为只有结束自己的生命才能远离那些“迫害者”。