妄想症最严重的表现通常包括坚信不疑的被害妄想、嫉妒妄想等。严重时患者会因妄想产生极端行为，比如毫无根据地坚信有人要伤害自己，从而采取过激的防御措施，甚至可能攻击他人。部分患者的妄想非常顽固，持续时间可长达数年甚至更久，严重影响其正常的生活、工作和社交。
被害妄想方面的严重表现
坚信被跟踪迫害： 患者会毫无根据地坚信自己正在被他人跟踪、监视、诽谤、陷害等。例如，患者可能觉得走在大街上，所有人都在议论自己，或者一举一动都被别人暗中操控，这种坚信程度非常强烈，难以被他人的解释和事实依据所动摇。衍生危险行为： 由于坚信被害，患者可能会采取一些危险行为来保护自己，比如无端闯入他人住宅、频繁更换居住地点以躲避所谓的“迫害者”，甚至可能出现伤害他人的冲动行为，认为对方是“迫害者”而先下手为强。
嫉妒妄想方面的严重表现
极度猜疑伴侣： 患者会毫无理由地坚信自己的配偶或伴侣对自己不忠，即使没有任何证据支持，也坚信不疑。比如，会频繁检查伴侣的手机、衣物等，跟踪伴侣的行踪，不断追问伴侣和谁接触、去了哪里等。引发暴力冲突： 因嫉妒妄想，患者可能会做出极端的暴力行为，比如当看到伴侣与异性交谈时，可能会情绪失控，大打出手，严重的还可能导致家庭破裂、伤人等严重后果。
妄想影响社交与生活的严重情况
完全脱离现实社交： 患者因为妄想，会逐渐与周围人隔绝，不再信任任何人。比如，在工作场合，坚信同事在背后说自己坏话、排挤自己，从而拒绝与同事交流合作，导致工作无法正常开展，最终失去工作。生活无法自理： 严重的妄想症患者可能会沉浸在自己的妄想世界中，生活完全失去自理能力，不懂得照顾自己的饮食起居，个人卫生也不注意，整天处于一种被妄想困扰的混乱状态，需要他人时刻照料。