小脑扁桃体下疝畸形是否需要手术，应根据具体情况决定，主要包括以下两种情况。
1.有症状的小脑扁桃体下疝畸形：
对于有症状的小脑扁桃体下疝畸形患者，手术治疗是主要的治疗方法。手术的目的是解除小脑扁桃体下疝对脑干和脊髓的压迫，重建脑脊液循环，缓解神经症状。
手术方法包括枕下减压术、寰枢椎复位固定术等。术后需要密切观察患者的神经功能恢复情况，并进行相应的康复治疗。
2.无症状的小脑扁桃体下疝畸形：
对于无症状的小脑扁桃体下疝畸形患者，通常不需要手术治疗。但需要定期进行影像学检查（如头部MRI），以监测病情的变化。
如果在随访过程中出现神经功能障碍或症状加重，应及时考虑手术治疗。
总之，小脑扁桃体下疝畸形的治疗需要根据患者的具体情况进行个体化决策。建议在医生的指导下，权衡手术风险和益处，做出最合适的治疗选择。