产后20天小腹隐隐作痛恶露变红色，可能是以下原因引起：
1.子宫复旧不良：
胎盘、胎膜残留：产后如果有胎盘、胎膜残留，会影响子宫收缩，导致恶露增多、小腹疼痛。
宫腔感染：产后不注意个人卫生，或过早进行性生活，可能会引起宫腔感染，导致子宫收缩不良，恶露增多、小腹疼痛。
子宫过度后屈：子宫过度后屈会影响恶露排出，导致恶露增多、小腹疼痛。
2.宫腔残留：
子宫肌瘤：子宫肌瘤会影响子宫收缩，导致恶露增多、小腹疼痛。
子宫腺肌病：子宫腺肌病会导致子宫增大、质地变硬，影响子宫收缩，导致恶露增多、小腹疼痛。
3.其他：
剖宫产切口憩室：剖宫产术后切口愈合不良，形成憩室，会导致恶露增多、小腹疼痛。
内分泌失调：产后体内激素水平下降，可能会导致子宫收缩不良，恶露增多、小腹疼痛。
如果产后20天小腹隐隐作痛恶露变红色，建议及时就医，进行相关检查，如B超、血常规等，以明确病因，并在医生的指导下进行治疗。同时，要注意个人卫生，保持外阴清洁，避免过度劳累，注意保暖，避免着凉。
此外，对于剖宫产的产妇，术后要注意观察切口情况，如有异常应及时就医。如果有母乳喂养需求，建议坚持母乳喂养，因为母乳喂养可以促进子宫收缩，减少恶露排出。
总之，产后20天小腹隐隐作痛恶露变红色可能是多种原因引起的，需要及时就医，明确病因，并进行相应的治疗。同时，要注意个人卫生和休息，保持良好的心态，有助于身体的恢复。