人流20天出血不一定是例假，可能是以下原因：
人流不全：如果人流手术未将孕囊完全清除，残留的组织可能会导致出血。
子宫收缩不良：人流手术后，子宫需要收缩以止血。如果子宫收缩不良，可能会导致出血。
感染：人流手术可能会引起子宫内膜炎、盆腔炎等感染，导致出血。
其他：人流后过度劳累、性生活过早、内分泌失调等也可能导致出血。
需要注意的是，人流后出血是一种异常情况，应及时就医，进行B超等检查，以确定原因并采取相应的治疗措施。
此外，对于特殊人群，如孕妇、哺乳期妇女、有慢性疾病的患者等，人流后出血的原因和处理方法可能会有所不同。因此，在进行人流手术前，应详细告知医生自己的身体状况，以便医生制定个性化的手术方案和术后处理方案。同时，人流后应注意休息，避免过度劳累和性生活，保持会阴部清洁，按照医生的要求进行复查。如果出现异常情况，应及时就医。