人流20天后出血不一定是例假，可能是以下原因引起：
1.子宫恢复：人流后，子宫需要时间恢复。在20天左右，子宫可能正在收缩和修复，这可能导致一些出血。这种出血通常是少量的，颜色较暗，并可能持续几天到几周。
2.排卵期出血：人流后，卵巢可能会在几周内恢复排卵。在排卵期，卵巢会释放卵子，这可能导致一些轻微的出血。这种出血通常是少量的，持续时间较短。
3.感染：人流后，如果子宫受到感染，可能会导致出血。感染还可能伴有发热、腹痛、恶臭分泌物等症状。
4.其他问题：人流后，还可能出现子宫内膜息肉、子宫腺肌症等问题，这些也可能导致出血。
如果人流20天后出血量较大、颜色鲜艳、持续时间较长或伴有其他不适症状，应及时就医。医生可能会进行妇科检查、B超等检查，以确定出血的原因，并给予相应的治疗。
此外，人流后需要注意休息和护理，避免劳累和感染。应遵循医生的建议，按时服用药物，并注意个人卫生。如果有任何疑问或不适，应及时与医生沟通。