右心衰产生腹水的主要原因与体循环淤血密切相关。右心衰时，右心室射血功能减弱，导致体循环静脉回流受阻，静脉压升高。当静脉压升高超过一定程度，比如超过10mmHg时，就会使毛细血管内静水压增高，液体就会从毛细血管滤出到组织间隙，进而引起腹水。
静脉压升高致液体外渗
体循环静脉回流受阻： 右心衰竭时，右心室不能将血液充分泵入肺动脉，使得右心房及上、下腔静脉血液回流受阻，体循环静脉系统淤血。此时，静脉内压力升高，以肝、肾及下肢较为明显。随着静脉压持续升高，超过了组织液回吸收的能力，液体就会从毛细血管壁漏出，积聚在腹腔就形成了腹水。一般来说，右心衰患者出现体循环淤血后，数天内可能就会逐渐出现腹水相关表现。
肝脏淤血影响蛋白合成与回流
肝脏淤血致蛋白合成减少： 肝脏是合成白蛋白等重要血浆蛋白的场所，右心衰时肝脏长期淤血，会影响肝细胞的正常功能，导致白蛋白合成减少。而白蛋白是维持血浆胶体渗透压的重要物质，当血浆白蛋白降低时，血浆胶体渗透压下降，血液中的水分就更容易渗出到组织间隙，包括腹腔，从而促进腹水形成。通常右心衰持续2 - 3周后，可能就能观察到因白蛋白减少引发腹水的迹象。肝淋巴回流受阻： 肝脏的淋巴液生成增多，同时由于右心衰导致肝窦压力升高，淋巴回流受阻，过多的淋巴液就会从肝包膜和肝门淋巴管渗出至腹腔，也是腹水形成的一个重要因素。
钠水潴留加重腹水情况
肾血流量减少： 右心衰时，心输出量减少，肾血流量随之减少，肾小球滤过率降低。为了维持肾脏灌注，肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统被激活，醛固酮分泌增多，导致肾小管对钠的重吸收增加，水钠潴留。水钠潴留使得血容量增加，进一步加重了体循环淤血，使得腹水情况更为严重。一般在右心衰发生后1 - 2天内，肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统就会被激活，开始出现钠水潴留相关变化，进而影响腹水状态。抗利尿激素分泌增多： 右心衰引起的体循环淤血还会刺激下丘脑 - 神经垂体系统，使抗利尿激素分泌增多，导致肾小管对水的重吸收增加，进一步加重水钠潴留，促使腹水形成并增多。