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金牌医生
内侧中
肝癌分原发性和继发性，原发性肝癌是源于肝细胞或肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤
早期常无症状，晚期出现右上腹疼痛、发热、乏力等
发病与病毒性肝炎、慢性肝损伤、酒精性肝炎、脂肪性肝炎及遗传等有关
治疗以手术切除、局部消融及介入治疗为主，进展期可用靶向药联合免疫治疗等
金牌医生
内侧中
患者有乙型或丙型肝炎等肝病病史，甲胎蛋白（AFP）>400 ng/ml，超声、电子计算机断层扫描（CT）或磁共振成像（MRI）检查发现肝实质性肿块，且具有肝细胞癌典型影像学表现者，即可做出临床诊断。
临床上约一半的肝癌患者AFP不升高，此时应检测AFP异质体或者其它肝癌标志物，如为阳性，有助于诊断。
肝动脉造影：可同时做经导管肝动脉化疗栓塞（TACE）进行诊断性治疗。
针吸细胞学检查：超声引导下肝穿刺针吸细胞学检查，找到肿瘤细胞有确定诊断意义，但是这个方法应慎重采用。
超声检查是上最常用的肝脏影像学检查方，具有简便、实时、无创、敏感的优点。
可以显示肝脏占位病变的部位、大小和形态，协助诊断和鉴别诊断。
多种超声技术的联合应用，可为肝癌精准的术前诊断、术中定位、术后评估提供参考。
可早期、敏感地检出肝内占位性病变。
可鉴别占位病变是囊性或实质性、良性或恶性，并观察是否存在肝内或腹腔内相关转移灶、肝内血管及胆管侵犯等情况。
可观察病灶内血供，同时明确病灶性质及与肝内重要血管的毗邻关系。
可提示肝肿瘤的血流动力学变化，帮助鉴别诊断不同性质肝肿瘤。
在评价肝癌的微血管灌注和引导介入治疗及介入治疗后即刻评估疗效方面具有优势。
CT能较好显示肿瘤大小、部位、数目、瘤内出血与坏死等。
增强扫描有助于鉴别血管瘤、炎性假瘤等。
借助CT后处理技术可进行三维血管重建、肝脏体积和肝肿瘤体积测量、肺和骨等其他脏器转移评价等。
肝脏MRI具有无辐射影响、组织分辨率高、是肝癌临床检出、诊断、分期疗效评价的优选影像技术。
使用特异性的造影剂（如钆塞酸二钠注射液），可观察肿块的血供特征，还能发现极早期的肝癌。
目前多采用数字减影血管造影（DSA），是利用介入手段将导管插入相应的肝血管内进行血管造影的X线诊断方法。
可明确显示肝脏小病灶及其血供情况，同时可进行化疗和碘油栓塞等。
常用的是氟-18-脱氧葡萄糖（¹⁸Ｆ-FDG）PET/CT全身显像，主要有以下优势。
分期：对肿瘤进行分期，通过一次检查能够全面评价有无淋巴结转移及远处器官的转移。
再分期：因PET/CT功能影像不受解剖结构的影响，可准确显示解剖结构发生变化后或者解剖结构复杂部位的复发转移灶。
指导评价：放疗生物靶区的勾画、确定穿刺活检部位。评价肿瘤的恶性程度和预后。
但是一般认为，FDG的PET/CT对于诊断肝癌的敏感性不如MRI和增强CT。
血清甲胎蛋白是当前诊断肝癌和疗效监测常用且重要的指标。
AFP≥400 ng/ml，且排除慢性或活动性肝炎、肝硬化、睾丸或卵巢胚胎源性肿瘤以及妊娠等，高度怀疑肝癌。
AFP轻度升高：应进行动态观察，并与肝功能变化对比分析。
近一半的肝癌患者AFP水平不升高，应检测甲胎蛋白异质体（AFP-L3），还可联合α-L-岩藻苷酶（AFU）、异常凝血酶原（DCP）和微小核糖核酸（microRNA）等。
CA19-9是一种糖蛋白抗原，胚胎时期在体内有广泛表达，成年人主要生成于胰腺和胆管，对于ICC的诊断具有一定临床意义。
肝内胆管细胞癌可有明显升高。
乙肝和丙肝病原学检查对肝癌的诊断具有参考价值。
肝占位性病灶或肝外转移灶活检或手术切除组织标本，经病理组织学和/或细胞学检查诊断为肝癌。
对于缺乏典型的影像学特征的肝内占位性病变，肝穿刺活检可获得病理诊断，对于肝细胞癌的确诊、指导治疗以及预后判断非常重要。
肝病灶穿刺活检主要风险是出血和肿瘤针道种植转移。因此，患者术前需要检查血小板和凝血功能，对于有严重出血倾向的患者，应避免肝病灶穿刺活检。
肝病灶穿刺活检，需要在超声或CT引导下进行，可采用18G或16G肝穿刺空芯针活检获得病灶组织，进行组织学诊断。
肝穿刺的病理诊断存在一定的假阴性率，阴性结果依然不能完全排除肝癌的可能。
活检阴性时，仍需定期随诊。
对于活检组织取样过少、病理结果阴性但临床上高度怀疑肝癌的患者，可能需要重复肝病灶穿刺活检。
肝癌术后的病理报告内容主要包括：
判断肝癌是肝细胞癌、肝内胆管癌，还是两者混合型。
肝癌的分化程度可采用WHO 2019版的3级分级法，或国际上常用的Edmondson-Steiner四级（Ⅰ～Ⅳ）分级法。
包括癌周浸润、包膜侵犯或突破、微血管侵犯和卫星结节等。
MVI是指在显微镜下于内皮细胞衬覆的血管腔内见到癌细胞巢团，其是评估肝癌复发风险和选择治疗方案的重要参考依据。
病理学分级方法如下：
M0为未发现MVI。
M1（低危组）为≤5个MVI，且发生于近癌旁肝组织。
M2（高危组）为＞5个MVI，或MVI发生于远癌旁肝组织。
常用的是中国肝癌的分期方案（CNLC）。详见后文。
Child-Pugh分级，是以血清胆红素、血清白蛋白、腹水、肝性脑病和营养状况为指标，将肝硬化患者分为A、B、C级。
A级：5～6分；B级：7～9分；C级：≥10分
临床生化指标&1分&2分&3分|肝性脑病(级)&无&1～2&3～4|腹水&无&轻度&中、重度|总胆红素(μmol/L)&34&34～51&>51|白蛋白(g/L)&>35&28～35&28|凝血酶原时间(s)&＜4&4～6&>6
活动状态（PS）是从患者的体力来了解其一般健康状况和对治疗耐受能力的指标。
常用的是美国东部肿瘤协作组(ECOG)制定的简化活动状态评分表。
级别&体力状态|0&活动能力完全正常，与患病前活动能力无任何差异|1&能自由走动及从事轻体力活动，包括一般家务或办公室工作，但不能从事较重的体力活动|2&能自由走动及生活自理，但已丧失工作能力，日间不少于一半时间可以起床活动|3&生活仅能部分自理，日间一半以上时间卧床或坐轮椅|4&卧床不起，生活不能自理|5&死亡
肝癌的分期对于预后评估、合理治疗方案的选择至关重要。
结合中国的具体国情及实践积累，依据患者一般情况、肝肿瘤情况及肝功能情况，建立中国肝癌的分期方案（CNLC），具体分期方案如下。
CNLC Ia期：体力活动状态（PS）评分0～2分，肝功能Child-Pugh A/B级，单个肿瘤、直径≤5厘米，无血管侵犯和肝外转移。
CNLCⅠb期：PS 0～2分，肝功能Child-Pugh A/B级，单个肿瘤、直径＞5厘米，或2～3个肿瘤、最大直径≤3厘米，无血管侵犯和肝外转移。
CNLCⅡa期：PS 0～2分，肝功能Child-Pugh A/B级，2～3个肿瘤、最大直径＞3厘米，无血管侵犯和肝外转移。
CNLCⅡb期：PS 0～2分，肝功能Child-Pugh A/B级，肿瘤数目≥4个、肿瘤直径不论，无血管侵犯和肝外转移。
CNLCⅢa期：PS 0～2分，肝功能Child-Pugh A/B级，肿瘤情况不论、有血管侵犯而无肝外转移。
CNLCⅢb期：PS 0～2分，肝功能Child-Pugh A/B级，肿瘤情况不论、血管侵犯不论、有肝外转移。
PS 3～4，或肝功能Child-Pugh C级，肿瘤情况不论、血管侵犯不论、肝外转移不论。
原发性肝癌需要与继发性肝癌、肝良性肿瘤、肝脓肿、肝硬化相鉴别。
相同点：都有肝占位的表现。
不同点：继发性肝癌大多为多发性结节，影像学上多无肝硬化的表现。血清AFP多呈阴性。胸腹部CT、胃镜、肠镜等检查可能发现原发癌。肝穿刺活检有助于鉴别原发性肝癌和继发性肝癌。
相同点：都有肝占位的表现。
不同点：肿瘤标志物多为阴性，多无病毒性肝炎和肝硬化病史，无肝癌典型影像学表现。
相同点：都有肝占位的表现。
不同点：与AFP阴性肝癌鉴别困难时，可行穿刺活检。
相同点：都有肝占位的表现，也可伴有坏死。
不同点：肝癌中央坏死时应与肝脓肿相鉴别，肝脓肿多有感染中毒症状，无病毒性肝炎和肝硬化病史，肿瘤标志物多为阴性。
是原发性肝癌的高危因素，AFP可有升高，但多小于300μg/L。
