治疗原则

肝癌治疗的特点是多种治疗方法、多个学科共存，而以治疗手段分科的诊疗体制与实现有序规范的肝癌治疗之间存在一定矛盾。

按分期选择治疗方法。

早期首选手术切除治疗。

中、晚期可介入治疗，如经导管肝动脉化疗栓塞姑息性治疗。

外科治疗

肝癌的外科治疗是肝癌患者获得长期生存最重要的手段，主要包括肝部分切除术和肝移植术。肝癌的外科治疗，要遵循以下原则。

部分肝切除是治疗肝癌首选和最有效的方法。肝切除可以通过开腹施行，也可有选择地采用经腹腔镜或机器人辅助下施行。

总体上肝癌切除术后5年生存率为30％～50％。影响手术治疗效果的主要因素是肿瘤数目、血管侵犯、肿瘤分化程度和AFP水平等。

肝切除术的原则是完整切除肿瘤并保留足够体积且有功能的肝组织，因此完善的术前肝脏储备功能评估与肿瘤学评估非常重要。

肝功能 Child-Pugh A 级、ICG-R15＜30％是实施手术切除的必要条件；剩余肝脏体积须占标准肝脏体积的 40％以上（肝硬化患者）、或 30％以上（无肝硬化患者）也是实施手术切除的必要条件。

肝脏储备功能良好的 CNLC Ia 期、Ib 期和 IIa 期肝癌是手术切除的首选适应证。

对于肝肿瘤巨大且剩余肝脏体积较小的患者，可采用术前 TACE 使肿瘤缩小，或门静脉栓塞/结扎和 联合肝脏离断及门脉结扎的分次肝切除术（ALPPS） 使剩余肝脏代偿性增生的方法提高切除率。

肝叶切除术

手术前需要对患者的全身情况及肝功能储备进行全面评价，只有符合手术指征的患者才可进行肝叶切除术。这些评估均由医生根据患者个体情况进行，在此介绍仅供患者及家属有所了解。

术前评估

全身状况：常采用美国东部肿瘤协作组提出的功能状态评分（ECOG PS）评估患者的全身情况。

肝脏储备功能：采用肝功能Child-Pugh评分、吲哚菁绿（ICG）清除试验或瞬时弹性成像测定肝脏硬度评价肝脏储备功能情况。

肝叶切除手术的适应证

肝脏储备功能良好的Ⅰa期、Ⅰb期和Ⅱa期肝癌患者。

Ⅱb、Ⅲa期患者但是肿瘤数目≤3。

Ⅱb、Ⅲa期患者，肿瘤数目＞3，但肿瘤局限在同一段或者同侧半肝者。

手术方式选择

肝叶切除术：适合于肝癌灶局限于一叶，可以整块切除者。

肝段切除术：适合于早期肝癌。

半肝切除术：肝癌灶局限于一侧两叶内。

肝三叶切除术：仅适合于充分评估，余肝功能可满足机体需要者。

腹腔镜与常规开腹手术均为肝切除的方式。两者预后无显著差异，但前者需要选择病例，可能降低术后并发症，缩短住院时间。

肝移植

肝移植可同时切除肿瘤和硬化的肝，因此可以获得较好的长期治疗效果。

但供肝匮乏和治疗费用昂贵，医学上一般建议选择肝功能C级的小肝癌患者、早期肝癌不适宜行肝叶切除者进行肝移植。

国际上大多按照米兰标准选择肝癌患者行肝移植，米兰标准如下：

单个肿瘤直径＜5厘米。

2个或3个肿瘤，直径均＜3厘米，无血管侵犯或肝外转移。

介入治疗

肿瘤介入治疗是借助影像技术引导（血管造影、超声、CT、磁共振、腔镜等），将物理能量（射频、微波、超声等）或化学物质聚集到肿瘤部位来杀灭肿瘤的一种治疗方法。

经肝动脉介入治疗主要包括肝动脉栓塞（TAE）、肝动脉栓塞化疗（TACE）和肝动脉灌注化疗（HAIC）。

其中经动脉化疗栓塞术（TACE）目前被公认为是肝癌非外科手术的最常用方法之一。

目前提倡TACE联合局部消融、外科手术、分子靶向药物等综合治疗，以进一步提高TACE疗效。

TACE的适用人群

分期：CNLCⅡb、Ⅲa和部分Ⅲb期肝癌患者，肝功能Child-PughA级或B级，PS评分0～2分。

可以手术切除，但由于其他原因（如高龄、严重肝硬化等）不能或不愿接受手术治疗的CNLCⅠb、Ⅱa期肝癌患者。

门静脉血流：门静脉主干未完全阻塞，或虽完全阻塞但门静脉代偿性侧支血管丰富，或通过门静脉支架植入可以复通门静脉血流的肝癌患者。

门静脉出血：肝动脉-门脉静分流造成门静脉高压出血的肝癌患者。

肝癌切除术后：DSA可以早期发现残癌或复发灶，并给予TACE治疗。

TACE术后常见不良反应

介入治疗术后的不良反应通常持续5～7天，经支持对症治疗后大多数患者可以完全恢复。TACE术后常见不良反应如下。

栓塞后综合征：最常见，主要表现为发热、肝区疼痛、恶心和呕吐等。

其他：穿刺部位出血、白细胞下降，一过性肝功能异常、肾功能损害，排尿困难等。

TACE术后随诊

第一次TACE治疗后：医生可能建议3～6周时，复查CT和/或MRI、血清肿瘤相关标志物、肝肾功能和血常规等。

后续TACE治疗的频率：需要根据随诊结果而定，主要包括患者对前次治疗的反应、肝肾功能和体能状况的变化。

局部消融治疗

局部消融治疗，具有对肝功能影响少、创伤小、疗效确切的特点，使一些不适合手术切除的肝癌患者亦可获得根治机会。

简介

定义：局部消融治疗是借助医学影像技术的引导对肿瘤靶向定位，局部采用物理或化学的方法直接杀灭肿瘤组织的一类治疗手段。

分类：主要包括射频消融（RFA）、微波消融（MWA）、无水乙醇注射治疗（PEI）、冷冻治疗、高强度超声聚焦消融（HIFU）、激光消融、不可逆电穿孔（IRE）等。

路径：消融的路径有经皮、腹腔镜和开腹3种方式。

适用情况

局部消融治疗适用于以下情况，可获得根治性的治疗效果。

CNLCⅠa期及部分Ⅰb期肝癌：单个肿瘤、直径≤5厘米，或2～3个肿瘤、最大径≤3厘米。

无血管、胆管和邻近器官侵犯以及远处转移。

肝功能分级Child-Pugh A/B级者。

常见消融手段

射频消融（RFA）

是肝癌微创治疗常用消融方式。

主要优点：操作方便、住院时间短、疗效确切、消融范围可控性好。

适用人群：特别适用于高龄、合并其他疾病、严重肝硬化、肿瘤位于肝脏深部或中央型肝癌的患者。

微波消融（MWA）

MWA是常用的热消融方法，在局部疗效、并发症发生率以及远期生存方面与RFA相比都无显著差异。

主要优点：其特点是消融效率高、所需消融时间短，且不受体内金属物质影响。

适用人群：特别适用于高龄、支架、起搏器植入术后的肝癌患者。

无水乙醇注射治疗（PEI）

PEI适用于直径≤3厘米肝癌的治疗，局部复发率高于射频消融，但PEI对直径≤2厘米的肝癌消融效果确切，远期疗效类似于射频消融。

主要优点：安全。但需要多次、多点穿刺以实现药物在瘤内弥散。

适用人群：特别适用于癌灶贴近肝门、胆囊及胃肠道组织等高危部位的肝癌患者。

消融效果

消融治疗后评估局部疗效的规范方法是在术后1个月左右，复查肝脏动态增强CT/MRI，或者进行超声造影。

消融效果可分为不完全消融与完全消融。

不完全消融

对治疗后有肿瘤残留者，可以进行再次消融治疗。

若2次消融后仍有肿瘤残留，则可能放弃消融疗法，改用其他疗法。

完全消融

定期随诊，通常每隔2～3个月复查，以便及时发现可能的局部复发病灶或肝内新发病灶。

免疫治疗药物（CTLA-4单抗，PD-1/PD-L1单抗）联合局部消融治疗，已尝试用于肝癌的治疗。

可以诱导肿瘤组织内CD8+T细胞聚集，可能产生积极的临床效果。

药物治疗

药物治疗是面向全身的治疗，又称为系统治疗或全身治疗。

肝癌的药物治疗主要包括化学药物治疗（化疗）、靶向药物及免疫治疗等，上述治疗方法可单用，也可多种联合使用。

对于晚期肝癌患者，有效的系统治疗可以减轻肿瘤负荷，改善肿瘤相关症状，提高生活质量，延长生存时间。

特别提醒

药物治疗，尤其是化疗为细胞毒性药物治疗，具体用法请参考国家卫健委组织制定的诊疗规范、NCCN指南、中华医学会或中国医师协会制定的指南、药物百科等，必须在医生指导下选择合适的方案并进行个体化治疗。

靶向治疗

靶向治疗是以肿瘤组织或细胞所具有的特异性（或相对特异性）分子为靶点，利用分子靶向药物特异性阻断该靶点的生物学功能，选择性从分子水平来逆转肿瘤细胞的恶性生物学行为，达到抑制肿瘤细胞生长甚至清除肿瘤目的的治疗方法。

索拉非尼

适用人群：可用于肝功能Child-Pugh A级或B级的晚期肝癌。相对于肝功能Child-Pugh B级，Child-Pugh A级的患者生存获益更明显。

不良反应：腹泻、体重下降、手足综合征、皮疹、心肌缺血以及高血压等，一般发生在治疗开始后的2～6周内。

仑伐替尼

适用人群：不可切除的CNLCⅡb、Ⅲa、Ⅲb期、肝功能Child-Pugh A级的肝癌患者，其一线治疗效果不劣于索拉非尼，HBV相关肝癌具有较好的生存获益。

不良反应：高血压、腹泻、食欲下降、疲劳、手足综合征、蛋白尿、恶心以及甲状腺功能减退等。

瑞戈非尼

瑞戈非尼（Regorafenib）被批准用于既往接受过索拉非尼治疗的CNLCⅡb、Ⅲa和Ⅲb期肝癌患者。

不良反应：高血压、手足皮肤反应、乏力及腹泻等。

全身化疗

化学治疗，简称化疗，是利用化学合成药物杀伤肿瘤细胞、抑制肿瘤细胞生长的一种治疗方法。

目前在肝癌中常用的化疗药物及方案如下：

FOLFOX4方案，即奥沙利铂+亚叶酸钙+氟尿嘧啶。在我国被批准用于治疗不适合手术切除或局部治疗的局部晚期和转移性肝癌。

三氧化二砷：对中晚期肝癌具有一定的治疗作用。

肝内胆管细胞癌：他滨类（卡培他滨加上吉西他滨）加铂类（奥沙利铂/顺铂）等。

免疫治疗

肿瘤免疫治疗是利用人体的免疫机制，通过主动或被动的方法来增强患者的免疫功能，以达到杀伤肿瘤细胞的目的，为肿瘤生物治疗的方法之一。

目前肝癌的免疫治疗药物主要免疫检查点抑制剂，其主要作用是阻断表达免疫检查点的肿瘤细胞与免疫细胞之间的作用，从而阻断肿瘤细胞对免疫细胞的抑制作用。

常用的免疫检查点抑制剂是纳武利尤单克隆抗体和帕博利珠单克隆抗体，可用于既往索拉非尼治疗后进展或无法耐受索拉非尼的肝癌患者。

放射治疗

肿瘤放射治疗（简称放疗）是局部治疗手段，可用于消灭和根治局部原发肿瘤或转移病灶，可以单独治疗肿瘤。

放疗大致可以分为外放疗和内放疗。

外放疗

外放疗是利用放疗设备产生的射线（光子或粒子）从体外对肿瘤照射。

小肝癌：不愿接受有创治疗的小肝癌患者，可考虑立体定向放疗（SBRT），据报道，也可达到与手术切除或局部消融治疗类似的效果。

中晚期肝癌：放疗大多属于姑息性放疗，其目的是缓解或者减轻症状，改善生活质量以及延长带瘤生存期。

大肝癌：对局限于肝内的大肝癌患者，有一部分可以通过局部放疗转化为可手术切除，从而可能达到根治目的。

内放疗

内放疗是利用放射性核素，经人体管道或通过针道植入肿瘤内。

放射性粒子植入是局部治疗肝癌的一种方法，包括⁹⁰Y微球疗法、¹³¹I单克隆抗体、放射性碘化油、¹²⁵I粒子植入等。

放射性粒子能够持续产生γ射线或β射线，在肿瘤组织内或在受肿瘤侵犯的管腔（门静脉、下腔静脉或胆道）内植入放射性粒子后，可以通过持续低剂量辐射，杀伤肿瘤细胞。

如氯化锶（⁸⁹Sr）发射出β射线，可用于靶向治疗肝癌骨转移病灶。

其他治疗

免疫调节剂：如干扰素α、胸腺肽α₁等。

细胞免疫治疗：如嵌合抗原受体T细胞疗法（CAR-T）、细胞因子诱导的杀伤细胞疗法（CIK）等。

¹³¹I-美妥昔单抗注射液：联合TACE进行的治疗，可实现免疫治疗、放射治疗及介入治疗的三结合的新模式，有更好的治疗效果。

支持治疗

对于晚期肝癌患者，一般医生会给予最佳支持治疗，常用的方法如下方。

积极镇痛、纠正贫血、纠正低白蛋白血症。

加强营养支持，控制合并糖尿病患者的血糖水平。

处理腹水、黄疸、肝性脑病、消化道出血及肝肾综合征等并发症。

适度的康复运动可以增强患者的免疫功能。

中医药治疗

常用药物

我国国家药品监督管理局已经批准若干种现代中药制剂用于治疗原发性肝癌，包括榄香烯、康莱特、华蟾素、消癌平、槐耳颗粒、肝复乐、金龙胶囊和艾迪注射液及其口服剂型等。

上述药物可以改善患者生活质量、减轻癌痛和可能延长生存期，同时，患者的依从性、安全性和耐受性均较好。

特别提醒

秘方、偏方、民间土方等方法治疗没有科学依据，适应证、有效性也不明确，有的还能明显损坏肝功能，甚至导致肝衰竭，安全性难以保证，不建议使用。