眼睛一大一小可能由多种原因引起。一般来说，先天性因素较为常见，比如先天性上睑下垂，约有12%的先天性上睑下垂患者是单侧发病。
先天性因素导致
先天性上睑下垂：这是由于提上睑肌发育不良或动眼神经核发育不全等原因引起。患者从出生时就可能出现一侧眼睛上睑低垂，导致眼睛看起来比另一侧小。这种情况通常需要通过手术进行矫正，手术时机一般建议在患儿视觉发育关键期前进行，比如1-2岁左右。先天性眼睑发育异常：比如一侧眼睑先天性较小，可能是在胚胎发育过程中眼睑组织发育不均衡所致。这种情况也多需要通过整形手术来改善外观。
后天性因素导致
眼部外伤：如果一侧眼睛受到外伤，导致眼睑肿胀、出血，后期可能形成瘢痕粘连，引起眼睑下垂，使眼睛看起来一大一小。例如眼部遭受撞击后，可能会影响眼睑的正常功能和形态。一般外伤后需要及时就医处理，根据损伤程度进行相应治疗，若后期有眼睑畸形需考虑手术修复。眼部疾病：如一侧眼睛患重症肌无力，可出现上睑下垂，表现为一侧眼睛无力睁开，显得比另一侧小。重症肌无力患者需要在医生指导下进行药物治疗，常用药物有溴吡斯的明等，但药物治疗效果因人而异。另外，一侧眼睛的眼眶内长肿瘤，也可能压迫眼睑或眼球，导致双眼外观不对称，出现一大一小的情况。如果是眼眶肿瘤，通常需要通过手术切除肿瘤来改善症状。
神经系统因素导致
动眼神经麻痹：动眼神经支配眼部多个肌肉的运动，当动眼神经受损时，可引起上睑下垂、眼球运动障碍等，导致一侧眼睛看起来比另一侧小。例如脑血管意外（如脑梗死、脑出血）可能损伤动眼神经，引发相关症状。对于动眼神经麻痹，需要针对原发病进行治疗，同时可采取营养神经等辅助治疗措施。