血栓性外痔疮是否一定要手术需依病情严重程度而定。若病情较轻，未必需手术；但若病情较重，则通常要手术。血栓性外痔疮属于外痔的一种，其发病与生活习惯、饮食习惯、饮酒等相关。
一、病情较轻时：若血栓性外痔疮仅单纯出现肛门肿物，无疼痛或出血等情况，可不进行手术。此时可在医生指导下外用药物治疗，如利多卡因凝胶具有镇痛作用，硝酸甘油软膏可扩张血管。同时可用高锰酸钾坐浴，能消毒并促进肿胀恢复。
二、病情较重时：若有明显突出物、出血、疼痛等不适症状，则一定要手术。若不及时手术，可能导致病情进一步恶化，增加后续治疗难度。一般采取血栓剥离切除术，通过手术将病变组织切除。
总之，对于血栓性外痔疮，要根据具体病情来判断是否手术，以便采取合适的治疗措施。