血栓性外痔疮是否一定要手术需依据病情严重程度来判定。若病情较轻，不一定需手术；但若病情较重，则通常要手术。血栓性外痔疮属于外痔的一种，其发病与生活习惯、饮食习惯、饮酒等相关。
一、病情较轻的情况
1.若血栓性外痔疮病情较轻，仅单纯出现肛门肿物，而无疼痛或出血等状况，不一定要手术治疗。
2.可在医生指导下外用药物，如利多卡因凝胶，其具有镇痛作用；硝酸甘油软膏，可起到扩张血管的功效。
3.同时可用高锰酸钾坐浴，能消毒并促进肿胀恢复。
二、病情较重的情况
1.当血栓性外痔疮病情严重，有明显突出物、出血、疼痛等不适症状时，就一定要手术治疗。
2.若不及时手术，可能导致病情进一步加重，增加后续治疗难度。
3.通常采用血栓剥离切除术进行治疗，通过手术可切除病变组织。
总之，对于血栓性外痔疮，要根据具体病情来决定治疗方式，轻度可保守治疗，重度则需手术治疗，以避免病情恶化，保障患者健康。