怀孕20天自然流产是否需要清宫取决于子宫内有无残留组织。具体如下：
一、需要清宫：若怀孕20天自然流产后，B超显示宫腔内有残留物质且难以排出，同时伴有活动性出血迹象，此时则需及时前往正规医院进行清宫手术。这是因为若不及时清宫，可能会继发感染或导致出血量过大，从而对身体造成严重损害。患者在清宫术后要注意充分休息，避免进行剧烈运动。
二、不需要清宫：当怀孕20天自然流产后，若宫腔内没有残留物质，通常无需清宫；若宫腔内仅有少量残留物质，且在医生指导下使用米索前列醇片、新生化颗粒、益母草颗粒等药物能促进子宫收缩，从而帮助残留物质排出，这种情况下也不必进行清宫手术。患者在流产后要注重饮食调理，避免食用寒凉食物。
总之，怀孕20天自然流产后是否需要清宫要根据具体情况来判断，患者应遵医嘱进行相应处理。