急性心肌梗死主要是冠状动脉粥样硬化导致血管狭窄或阻塞，使得心肌缺血缺氧坏死引起的。据统计，冠状动脉粥样硬化是最常见的病因，约90%的急性心肌梗死与冠状动脉粥样硬化相关。
一、基础病因——冠状动脉粥样硬化
血管斑块形成： 人体血液中的脂质等物质会逐渐沉积在冠状动脉血管壁上，形成斑块。随着斑块不断增大，会使冠状动脉管腔逐渐狭窄。当狭窄程度达到一定程度时，比如狭窄超过70%以上，就会严重影响心肌的血液供应。斑块破裂或糜烂： 原本稳定的斑块可能会发生破裂或糜烂，此时血小板会在局部聚集形成血栓，血栓会完全阻塞冠状动脉血管，导致相应区域的心肌得不到血液供应，从而引发急性心肌梗死。
二、诱发因素——生活及疾病方面
生活方式因素
吸烟： 吸烟是急性心肌梗死的重要危险因素。烟草中的尼古丁等成分会损伤血管内皮细胞，使血管内皮功能紊乱，促进血小板聚集，还会影响血脂代谢，升高血液中低密度脂蛋白胆固醇水平，加速动脉粥样硬化的进程。据研究，吸烟者患急性心肌梗死的风险比不吸烟者高2 - 6倍。缺乏运动： 长期缺乏体育锻炼会导致身体代谢紊乱，体重容易增加，进而引发高血压、高血脂、高血糖等问题，这些都是动脉粥样硬化和急性心肌梗死的高危因素。例如，每周运动不足3次，每次运动时间少于30分钟的人，患急性心肌梗死的风险相对较高。
疾病因素
高血压： 高血压会使血管承受的压力增大，长期高血压会损伤血管内皮，促使动脉粥样硬化的发生和发展。血压长期高于140/90mmHg的人，患急性心肌梗死的几率明显高于血压正常的人。糖尿病： 糖尿病患者体内的血糖水平长期升高，会损伤血管和神经，影响脂肪代谢，加速冠状动脉粥样硬化的形成。糖尿病患者发生急性心肌梗死的风险比非糖尿病患者高出2 - 4倍。
三、其他高危人群特点
年龄与性别： 一般来说，40岁以上的中老年人患急性心肌梗死的风险较高。男性患急性心肌梗死的几率通常比女性高，不过女性在绝经后，由于雌激素水平下降，患急性心肌梗死的风险会逐渐接近男性。有家族史： 如果家族中有直系亲属在较年轻的时候（比如55岁以下）就发生过心肌梗死，那么其他家族成员患急性心肌梗死的风险会增加。这可能与家族遗传的易感性有关，比如某些基因缺陷会增加动脉粥样硬化的发生倾向。