心绞痛主要是由于心肌缺血缺氧引起的，通常是冠状动脉供血不足导致。比如，冠状动脉粥样硬化是引发心绞痛的常见原因，约有60% - 70%的心绞痛患者是因为冠状动脉发生粥样硬化，使得血管狭窄或阻塞，从而影响心肌的血液供应。
冠状动脉粥样硬化因素
血管狭窄影响： 当冠状动脉发生粥样硬化时，脂质等物质会在血管内壁堆积，形成斑块，逐渐使血管腔变窄。一般来说，当狭窄程度达到一定程度，比如超过50%时，就可能影响心肌的正常供血，在心肌需氧量增加时（如运动、情绪激动等），就容易引发心绞痛。斑块不稳定情况： 粥样硬化斑块如果不稳定，容易破裂，进而引发血小板聚集形成血栓，进一步堵塞血管，导致心肌缺血加重，引发心绞痛发作。
其他可能病因
冠状动脉痉挛因素： 冠状动脉也可能发生痉挛，比如变异型心绞痛就与冠状动脉痉挛关系密切。有些患者在没有明显粥样硬化狭窄的情况下，由于各种诱因导致冠状动脉痉挛，使冠状动脉血流突然减少，引起心肌缺血缺氧，从而引发心绞痛。其他心血管疾病因素： 像冠状动脉炎、冠状动脉先天畸形等心血管疾病也可能导致心绞痛。例如，冠状动脉炎会引起血管壁炎症反应，影响血管的正常功能和血流；冠状动脉先天畸形会使冠状动脉的结构和血流分布异常，导致心肌供血不足，引发心绞痛。全身性因素： 一些全身性因素也可能诱发心绞痛，比如严重贫血时，血液携氧能力下降，即使冠状动脉供血正常，也会因为心肌缺氧而引发心绞痛；甲亢患者由于基础代谢率增高，心肌耗氧量增加，如果冠状动脉供血不能相应增加，就容易出现心绞痛症状。