临床上分辨心绞痛与心肌梗死主要通过以下方面：疼痛部位、疼痛性质、疼痛时间、口服硝酸甘油的效果、心肌酶、心电图。具体如下：
一、疼痛部位：两者都常位于胸骨后，但心肌梗死有时位置更低，可出现在上腹部。
二、疼痛性质：心肌梗死的疼痛更为剧烈，多呈压榨性，且常伴有濒死感、大汗淋漓等表现；而心绞痛的疼痛相对较轻。
三、疼痛时间：心肌梗死疼痛时间较长，通常在30分钟以上；心绞痛则多数在几分钟内，一般小于15分钟。
四、口服硝酸甘油效果：心肌梗死患者含服硝酸甘油效果不明显，而心绞痛患者含服后多数在2至3分钟内症状可缓解。
五、心肌酶学改变：心肌梗死患者心肌酶学通常会有成倍的显著增高，心绞痛患者心肌酶学虽会增高，但不会有成倍增长的情况。
六、心电图：心肌梗死的心电图有特殊的动态改变，心绞痛可能会出现ST段或T波的改变。
总之，通过对这些方面的仔细辨别和综合分析，有助于临床上准确地区分心绞痛与心肌梗死。