大便时肛门疼痛伴有出血，需考虑以下几种情况：
一、肛裂：这是可能性较大的一种。肛裂具有疼痛、出血、便秘这三大典型症状，同时还有肛乳头肥大、溃疡面、哨兵痔这三大体征。肛裂的疼痛通常呈周期性，排便时因粪便刺激肛裂处的神经末梢而出现剧烈疼痛，便后数分钟可缓解，随后因肛门括约肌痉挛再次出现剧痛。出血一般为鲜红色，量较少。便秘既是肛裂的原因之一，也是其后果之一，因疼痛导致患者恐惧排便，从而加重便秘。
二、痔疮：内痔脱出发炎水肿、炎性外痔、血栓性外痔、混合痔等情况时都可能引起。对于此类情况，可以采用温盐开水坐浴的方法，同时外用马应龙痔疮膏。痔疮的主要表现为便血、脱出、疼痛等，便血通常为鲜红色，表现为便后滴血或喷射状出血。
三、肛管直肠炎：特别是溃疡性直肠炎。常伴有肛门内胀痛，以及黏液血便、大便次数增多且质稀不成形等症状。对于这种情况，可以进行中药针灸辩证调理治疗。肛管直肠炎患者还可能出现下腹坠胀、里急后重等表现。
四、肛管直肠肿瘤：在少部分情况下可见。肿瘤侵犯到皮肤组织及血管可引起肛门疼痛出血，并且可在肛门直肠处扪及肿物，质地硬且移动度差。通过完善病理检查可以明确诊断。
总之，当出现大便时肛门疼痛伴出血的情况时，不要轻视，应及时就医，通过相关检查明确具体原因，并采取针对性的治疗措施。